BİRİNCİL TÜMÖRLER

İnsanda rastlanan tüm tümörlerin yüzde 5′ini oluşturan birincil kemik tümörleri sıklık açısından sindirim sistemi ve üre­me organı tümörlerinden sonra gelir.
Tümörü oluşturan hücreler genellik­le tümörün kaynaklandığı sağlıklı doku­nun yapısındadır. Bağdoku, kıkırdak ve kemikten türeyen kötü huylu birincil tü­mörlerin hemen tümü sarkom olarak ad­landırılır ve sıklıkla 40 yaşından önce ortaya çıkar İyi huylu birincil tümörler – Kemik yapısının bütünlüğünü bozduğunda ve mekanik direncini azalttığında bu tü­mörler cerrahi girişimle çıkartılabilir; yerine aym hastadan alman ya da önce­den başka bir canlıdan alınıp korunan kemik grefleri yerleştirilebilir. Tedavi­de amaç kemiğin bütünlüğünün yeni­den kazandırılmasıdır. İyi huylu kemik tümörlerinin başlıcalan, genellikle el ve ayaklardaki uzun kemiklere yerleşen kondrom ya da enkondromlardır. Ke­mik duvarının incelmesi nedeniyle ko­layca oluşan kırıklarla ortaya çıkan kondromlar kiste benzese de, içinde sı­vı yerine ekmek içine benzer bir madde vardır. Cerrahi girişimle dikkatle alın­dıktan sonra ortaya çıkan boşluk başka bir kemikten alınan gref ile kapatılır.
İyi huylu kemik tümörleri arasında, sıklıkla büyüme çağında, uzun kemikle­rin metafizlerinde (kemiğin uca doğru genişleyen bölümü) çıkan ve kıkırdak yapısındaki bir kabukla kaplı olan egzos-tozlar önem taşır. Bunlar tek başına ya da birden çok olabilir; sıklıkla erkeklerde görülür. Birden çok olanların kalıtsal ol­duğu ileri sürülmektedir. Vücutta yaygın olarak yer alan çok sayıdaki egzostozun öteki organları sıkıştırması Önemli bo­zukluklara yol açabilir. Birden fazla eg-zostoz genellikle küçük yaşlarda görülür ve tek kol ya da bacakta biçim bozuklu­ğuna ve kısalığa neden olabilir. Rahatsız­lık veren bütün egzostozlar, cerrahi giri­şimle çıkarılmalıdır. Kemik fıbromu ke­miğin korteks adı verilen en dış bölü­münde ya da bunun hemen altında bağdokudan kaynaklanan iyi huylu bir tü­mördür. Büyürken kemiğin kuılganlaş-masına neden olduğundan mutlaka çıkar­tılması gerekir. Diz kemiklerinin metafi-zinde çıkanlar genellikle kendiliğinden geriler. Kemik kisti gerçek bir tümör de­ğildir ve 20 yaşından önce, özellikle kol kemiği ve uyluk kemiğinde ortaya çıkar.
Büyürken kemiğin mekanik direncini azalttığından basit darbeler bile kemik kı-nklanna neden olabilir. İçindeki kan ve serum içeren sıvı boşaltıldıktan sonra ka-an boşluk aynı hastadan alman kemikle kapatılır. Kimi zaman bu işlemin birkaç kez yinelenmesi gerekirse de, kesin iyi­line sağlanır. Devhücreli tümör yavaş [İerler; içerdiği hücrelerin tipik görünümüyle ayırt edilir. Epifiz (kemik ucu) kı­kırdağında, eklemlerin yakınında çıkar; vakit kaybetmeden çıkarılıp yerine sağ­lıklı bir kemik konması gerekir.
Kötü huylu birincil tümörler – Bu tü­mörler şöyle sıralanabilir: Osteosar-kom, kondrosarkom, fibrosarkom, dev hucreli sarkom, miksosarkom, Ewing tümörü, retikülosarkom, anjiyosarkom, lenfosarkom, liposarkom, plazmositom, kötü huylu lenfogranülom, kötü huylu nörinom.
Hastalığın ilerleyişi kaynaklandığı dokuya (bağdokusu, kıkırdak, kemik vb) göre değiştiğinden, olguların tü­münde farklı tedavi uygulanır. Bu ne­denle, başarılı tedavi için tümörün yapı­sının iyi belirlenmesi ve doğru tam konması gerekir.
Tanı tek bir veriye dayanarak değil, aşağıdaki verilerin tümü birlikte değer­lendirildikten sonra konmalıdır:
• Muayeneyle elde edilen veriler;
• laboratuvar bulgular;
• dıştan görünüm;
• tümörün mikroskopla incelenmesiyle elde edilen bulguları.
Bu verilerin tümü, olguların yüzde 100′ünde kesin tanı konmasını sağlayabi­lir.
Tanının doğru olması en az üç ne­denle büyük önem taşır:
1) Tedavide kol ya da bacağın kesilmesi ya da kesilmemesi bu verilere bağlıdır;
2) aile bireylerine hastalığın gidişine ilişkin bir görüş vermeye yarar;
3) kötü huylu tümörlerdeki tek iyileş­me olasılığı doğru ve erken tanı ile bu­nu izleyen uygun ve hızlı bir tedavi sü­recidir.

TÜMÖR METASTAZLARI

Başka organlarda gelişen kötü huylu tü­mörlerin hemen hemen tümü, iskelet sis­teminde yayılarak ikincil tümörler oluş­turabilir. İskelette metastaz yapan tü­mörler genellikle epitel hücrelerinden oluşan karsinomlardır; bunlar organları oluşturan hücrelerin (meme, prostat, ak­ciğer, bağırsak, dölyatağı, tiroit vb) yapı ve özelliklerini korurlar. Kılcal damar­larda oluşan küçük embolıler halinde kan yoluyla kemik dokusuna ulaşan tü­mör hücreleri gelişmeye başlar ve ikin­cil tümörü oluşturur. Bu kütlenin varlığı ancak kemiğin yapısını zayıflatıp patolo­jik kırıklara neden olduğunda fark edilir.

TEDAVİ

Kötü huylu tümör tanısının konması her zaman idam fermam anlamına gelmez. Tümörü olan hasta karşısında ya­pılabilecek en kötü şey, eldeki tedavi yöntemlerinin etkisinden kuşkuya dü­şerek karamsarlığa kapılmaktır. Daha önce de vurgulandığı gibi, erken tanı uygun tedaviye olanak tanır; bu da ba­zen iyileşmeyi sağlayabilir. Kötü huylu tümör tedavisinde var olan tüm yön­temler kullanıldığında yaşam süresi uzatılır, hastanın genel durumu düzelir ve sıkıntısı hafifler; bütün bunlar hasta­ya hastalığın tüm olanak ve araçlarla tedavi edildiği duygusunu verir. Kötü huylu kemik tümörü tanısı konduktan sonra uygulanan tedavi yöntemleri şun­lardır:
• Tümörün bulunduğu kemiğin blok ha­linde çıkartılmasından sonra anatomik özelliklerine olabildiğince yakın akrilik ya da metal protezler ya da hastanın kendisinden alman (otojen) sağlıklı ke­mik grefleri, başka bir insanın kemikle­rinden hazırlanan (homojen) ya da baş­ka hayvan türlerinin kemiklerinden ha­zırlanan (heterojen) grefler yerleştirilir. Bu girişim genellikle yalnız kötü huylu tümörlerde uygulanır. Son yıllarda tü­mör nedeniyle kemiğin çıkartıldığı ol­gularda, bu kemiğin yanı sıra kıkırdakla kaplı eklem ucunu da içeren bir kemik grefi de nakledilmektedir. Burada amaç alman kemiği yerine koymak ve yakın­daki eklemin işlevini olabildiğince sür­dürmektir.
• Tümör ileri derecede kötü huyluysa, çevredeki yumuşak dokulara yayılması­nı önlemek amacıyla bacak ya da kol zaman geçirmeden kesilmelidir.
• Y (gamma) ışınlarıyla tedavi (röntgen tedavisi, kobalt tedavisi) tek başına ya da cerrahi tedaviyle birlikte, tümörün gelişimini durdurmak ve vücuttaki tü­mör hücrelerini öldürmek için uygula­nabilir.
Genellikle retikülosarkom Ewing tümörü dışındaki iskelet tümör­leri, ışın tedavisine pek duyarlı değil­dir. Cerrahi tedavi ya da ışın tedavisi tümör öldürücü ilaçların kullanıldığı kemoterapiyle birlikte uygulanabilir. Bu ilaçlar tümör hücrelerinin gelişimi­ni ve üremesini sağlayan metabolizma süreçlerini bozarak tümörün gelişimini yavaşlatır.

Son olarak, tümörlerin tanı ve teda­visinin çeşitli güçlüklerle dolu olduğu­nu belirtelim. Bu nedenle tümör tedavi­si de tıp alanında özel bir uzmanlaşma­yı gerektirmektedir.

Soru

Birincil kemik tümörlerinin toplam sıklığı nedir?

Cevap
Kemikte en sık rastlanan kötü huylu birincil tümör olan osteosarko-mun görülme sıklığı düşüktür. Her yıl bir milyonda yaklaşık iki kişi­de görülür. Öte yandan, osteosarkomun yanı sıra iyi ya da kötü huylu 35 tür kemik tümörü, 50′den çok yumuşak doku tümörü olduğu düşü­nülürse, iskelet sistemi tümörlerinin görülme sıklığının çok düşük ol­madığı söylenebilir.

Soru

İyi huylu tümörün özellikleri nelerdir?

Cevap
Aile bireylerinde tümör görülmesi, hastanın cinsiyeti ve yaşı, tümörün yeri, belirtilerin süresi ve türleri ile röntgen filmindeki görünümü tü­mörün büyüme hızının belirlenmesinde yardımcı olabilir; tümörün dıştan görünüşü ve mikroskopla incelendiğinde görülen yapısı da yar­dımcı olur. Bazı olgularda klinik ve radyolojik görünüm o kadar has­talığa özgüdür ki, tam koymak için mikroskopla incelemek bile gerek­meyebilir. Ne var ki, tümörün tipi ve iyi huylu olup olmadığı kesin olanak mikroskopla saptanmalıdır.

Soru

KEMİK TÜMÖRLERİNDE İLK TANI NASIL KONUR?

Cevap
İskelet tümörlerinde tanı için en Önemli ilk bulgu kemiğin röntgen fil­miyle elde edilir. Film, tümörün yol açtığı değişiklikleri gösteren en iyi yöntemdir. Hareket sisteminin yumuşak dokularının tümörlerinde ise film tümüyle yararsızdır; klinik muayene ve Öznel belirtilerin de­ğerlendirilmesi sonucunda ön tam ortaya çıkar. Daha sonra bilgisayar­lı tomografi ve magnetik rezonans gibi ileri görüntüleme teknikleriyle tam doğrulanır.

Soru

KEMİK TÜMÖRÜNÜN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Cevap
Tümöre özgü hiçbir bulgu yoktur; sıklıkla ağrı, kimi zaman da şişlik görülür. Tümüyle sağlıklı çocuklar ya da gençlerde bu ağrı bir darbe, zorlama ya da soğuğa bağlanır. Bu Özellikler kötü huylu tümörler için geçerlidir; iyi huylu tümörlerin büyük bir bölümünde belirti saptanmaz.

GÖRÜLME SIKLIĞI

Sanayileşmiş ülkelerde, nüfusun en be­lirgin özelliği toplumdaki yaş ortalama­sının artması ve buna bağlı olarak do­ğurganlığın düşmesidir.
Nüfusun yapısının değişmesiyle toplumda sık görülen hastalıklar da önemli ölçüde değişmiştir. Enfeksiyon hastalıkları alt sıralara düşerken, günü­müzde artık kalp-damar hastalıkları, tü­mörler ve osteoporozun da içinde bu­lunduğu dokuların yıpranmasına bağlı hastalıklar ön plana çıkmıştır.
Osteoporoz Avrupa, ABD ve Japon­ya’da yaklaşık 75 milyon kişiyi etkile­mekte, bunların üçte birini menopozda­ki kadınların oluşturduğu ve hastaların büyük bölümünün yaşlı olduğu sanıl­maktadır. Yalnız ABD’de hastalık her yıl 1.300.000 kemik kırığına neden ol­maktadır; bunlardan uyluk kemiğinin boyun kırıkları yaşlılıktaki en yaygın sakatlık nedenidir. Osteoporozun neden olduğu olumsuzluklara uyluk kemiği boynunun kırıklarının yanı sıra omur kırıkları, omur ve eklem ağrıları, boy kısalması ve sakatlıklar da eklenmeli­dir. Öte yandan, başlangıcı ve gidişi ya­vaş ve sessiz olduğundan önemli sayıda olgu istatistiklere geçmemektedir.
Sağlık istatistiklerinin çok düzenli olmadığı ülkelerde osteoporozun yay-gınlığıyla ilgili en önemli veriler, uyluk kemiği ve kalça kınğı başta olmak üze­re kol bacak kırıklarının sıklığıdır. Tür­kiye’de 65 yaş üzeri kırıkların yüzde 85′ini uyluk kemiği boyun bölgesi kı­rıkları oluşturur. Bu kırıklar genellikle evde düşme gibi çok hafif travmaları izleyen ileri derecede osteoporoza bağlı olarak gelişir.

OSTEOPOROZ TİPLERİ

• Birinci tip osteoporoz – Genellikle menopoz dönemindeki kadınlarda, kimi zaman erkeklerde de görülür; sıkışma kınğı sendromu terimi de kullanılabilir. Kemiklerin trabekül (kemik yapısını oluşturan kanalcıklar) yapısında yeni oluşan kemik dokusuyla yıkıma uğra­yan doku arasındaki dengesizlik sonu­cunda hızlı bir kemik yitimi ortaya çı­kar. Öncelikle süngersi kemik alanı faz­la olan omur gövdelerinde görüldüğün­den sıkışmaya bağlı kırıklara ve eğril­melere neden olur. Ağrı, hareket kaybı, boyda kısalma ve sakatlık da görülebi­lir. Birinci tip osteoporoz 50-65 yaşla­rında başlar ve kadınlarda erkeklere oranla 6 kat daha yaygındır.
• İkinci tip osteoporoz – Genellikle 75 yaşından sonra ortaya çıktığından yaşlı­lık osteoporozu da denir; kadınlarda er­keklere oranla iki kat fazla görülür. Özellikle kemiğin yoğun dış bölümün­de doku kaybı olduğundan yaşlılarda uyluk kemiği boynunda sık görülen kı­rıkların başlıca nedenidir. Uyluk kemiği kırıklarının görülme sıklığı oldukça yüksek olduğundan tıbbi ve toplumsal açıdan önemli bir sorun oluşturur.
• Üçüncü tip osteoporoz – İlaç tedavi­si (heparin, antibiyotikler, kortikosteroitler), iç salgı sistemi hastalıkları (şe­ker, akromegali, hipertiroidizm vb) ve bütün vücudu etkileyen hastalıklardan (kan kanseri, lenfom, kötü huylu tümör­ler, Akdeniz kansızlığı, C vitamini ek­sikliği, kronik karaciğer hastalıkları vb) sonra ortaya çıktığından ikincil osteo­poroz adı verilir.

NEDENLERİ

İnsan vücudunda kemik yapımı ile yıkı­mı arasında kurulu bir denge vardır. Bu denge 30 yaşına kadar yapım yönünde ağır basar. Bu dönemden sonra kemik dokusunda her yıl yüzde bir dolayında azalma görülür. Kütlesi belirli bir sını­rın altına düşen kemikler sıradan meka­nik basmca dayanamaz hale gelir ve en küçük darbe karşısında bile kırılabilir. Osteoporozda kemikteki yıkım süreci artar, kemiğin kütlesi tehlikeli düzeyin altına iner ve kemik kendiliğinden kırı­labilir.
Osteoporozu hazırlayan en önemli etkenlerden biri, otuz yaş dolayında ke­mik kütlesinin azalmaya başlamasıdır. Kadınlarda başka bir önemli hazırlayıcı etken, menopoz döneminde östrojen hormonu salgısının hızla azalmasıdır.
Menopozdaki kadınlarda kemik kütlesi hızla kaybolur; 30 yaşlarındaki kadın­larda kemik kütlesinin erkeklere göre yüzde 10-20 oranında daha az olması bu tabloyu ağırlaştırır. 50-70 yaş ara­sındaki kadınlarda trabeküler (kemik yapışım oluşturan kanalcıklar) kemik yapısının oldukça fazla olduğu süngersi kemiklerde (omurlar) osteoporoz ol­dukça yaygındır. Omurlar vücudun ağırlığı altında ezildiğinden belirgin bir travma olmasa da kırılabilir. Kırıklar, ağrı, boy kısal­ması ve sakatlığa yol açar. Erkekte kemik dokusu kaybı daha yavaş bir süreç izler ve geç ortaya çı­kar. Daha çok süngersi kemiklerde gö­rülen doku kaybı ancak 60-90 yaşların­da belirgin hale gelir. Süngersi kemiğin ince yapısında değişiklikler olur; ke­mik kütlesindeki azalmaya göre meka­nik dirençteki azalma daha çoktur. Di­rencin azalması ve kemiğin ince yapısı­nın değişmesi sonucunda ikinci tip os­teoporoz görülür. İkinci tip osteoporoz­da tanklar sıklıkla çevrel kemiklerde, özellikle döner kemik ve uyluk kemiği boynunda görülür. Kendiliğinden kırık­lar çok enderdir; genellikle yaşlılarda denge bozukluğu, görme kusuru, ref­lekslerde yavaşlama nedeniyle sık rast­lanan düşmeler sonucunda kırıklar gö­rülür. ikinci tip osteoporozun gelişim sü­reci yaşlanma süreciyle yakından İlişki­lidir; tek bir sistemdeki gerilemenin be­lirleyici olduğu söylenemez. Burada et­ken olan değişikliklerden başlıcaları cinsiyet hormonları ile kalsiyum metabolizmasıyla ilgili çeşitli hormonların daha ak salgılanması, vücudun hareket­liliğinin ve yerel uyarıcı etkenlerin azalmasıdır.

RİSK FAKTÖRLERİ

Başlıca risk faktörleri iskelet gelişimi sırasında kemik kütlesinin yetersiz ge­lişmesi, erken yaşta âdetten kesilme, bedensel etkinliğin az olması, kalsiyum bakımından yetersiz beslenmedir.
Gelişme döneminde kemiklerde olu­şan mineral kütlesi kalıtsal etkenlerce belirlenir; özellikle mekanik ve beslen­me ile İlgili olanlar başta olmak üzere çevresel etkenlerin de olumlu rolü vardır. Gelişimin sonunda kemik kütlesinin ulaştığı nicel ve nitel değer “kemik küt­lesi doruğu” olarak adlandırılan ve iler-ki yıllarda osteoporoz gelişiminde belir­leyici olan bir etkendir. Kemiğin erime hızını belirleyen etkenlerin karşısında kemik kütlesi doruğunun öneminin ay­dınlatılması gerekir. Kemik kütlesi doruk noktasına ulaş­tıktan sonra, kadınlarda menopozdan sonraki yıllara kadar değişiklik görül­mez. Doğurgan dönemde belirgin ke­mik yitimine yol açan süreçler ikincil osteoporoz nedenleridir. Kendiliğinden ya da her iki yumurtalığın alınması so­nucunda erken yaşta âdetten kesilme os­teoporoz tehlikesini artırır. Bedensel et­kinliğin azalmasından kaynaklanan os­teoporoz kemik dokusunu uyaran meka­nik etkinin azalmasına bağlı olarak âdetten kesilmeden önce de ortaya çıka­bilir. Ama genelde bedensel etkinliğin ve mekanik uyanların azalması yaşlılık­ta sinir ve kas sistemindeki gerilemeye özgüdür; bu durum bazı olgularda ke­mik kütlesinin kaybına belirgin bir kat­kıda bulunur.
Besinlerle yetersiz kalsiyum alımı yaşamın öteki dönemlerine oranla me­nopozdan sonra daha çok önem taşn. Bu dönemde kalsiyum bakımından zen­gin besinlerin daha az alınması eğilimi­nin yanı sıra olumsuz koşullara uyum yeteneğinin azalması da önemli rol oy­nar.
Bu etkenlerin hiçbiri tek başına ke­mik kütlesinde hastalık düzeyinde yiti­me yol açmasa da, tehlikeyi artırabilir.

BELİRTİLERİ

Menopozdan sonra görülen osteoporozda en önemli öznel belirti ağrıdır. Sut ve bel bölgesinde, daha ender olarak da boyunda görülür. Kalsiyum dengesinde yitimin daha önde olduğu ilk evrelerde ağrı çok şiddetli olabilirse de daha son­ra hafifler ve böyle sürer.
Bu evrede çekilen filmler iskeletteki mineral yitimini ortaya koymadığından ağrırım şiddetli olduğu dönemlerde, yanlışlıkla omurga artriti ya da artroz gibi tanılar konabilir. Nevrite benzer ağrılar çok ender ortaya çıkar.
Kırık en önemli klinik belirtilerden biridir. En çok omur, uyluk kemiği boynu ve bileklerde görülür. Küçük bir travmanın yol açtığı kırıklar kimi za­man çok az sayıda öznel belirtiyle orta­ya çıkabilir.
Biçim bozuklukları osteoporozun geç dönemlerinde görülür. Hemen hiç­bir zaman kol ve bacaklarda rastlan­maz, daha çok omurgayı tutar ve bu özelliğiyle osteomalaziden (erişkinde kemik yumuşaması) ayırt edilir. Omur­gadaki biçim bozukluklarında iki önemli Özellik görülür:

1-Boy kısalması.
2-Sırt omurlarında kamburlaşma so­nucunda göğüs kafesinin yay biçimini alarak bozulması. Kamburlaşma, meno­pozdan sonraki osteoporozun en önemli klinik belirtisidir ve hastaya belirgin bir görünüm verir. Kısalan gövde kol ve bacaklarla orantısızdır. Hastanın görü­nümü giderek maymuna benzer. Kimi zaman omurga kenarları böğür çıkıntı­larına yaklaşarak üst üste gelebilir ve karın derisinde derin, enine kıvrımların oluşmasına neden olur.
Omurganın eğrilmesiyle 10 cm’den fazla boy kısalması solunum işlevlerini bozabilir.
TANI
Osteoporoz tanısı uzun süre klinik ve radyolojik verilere dayanmıştır. Özellik­le bilek, omur ya da uyluk kemiğinde ti­pik bir kırık ya da bir kemiğin kalsiyum içeriğinin büyük ölçüde azaldığının gö­rülmesi önemli ipuçlan verir. Osteopo-rozu düşündüren öteki klinik belirtiler ise giderek artan kamburluk ile sutta ve belde ağrıdır. Bu bulgular hastalığın geç dönemlerinde ve iskeletteki kalsiyumun önemli bir bölümü yitirildiğinde ortaya çıkar. Dolayısıyla hastalığın başlangıç evresinde, yani sakatlığın önlenebile­ceği aşamada fark edilmez. Bu durum, erken önlem almayı engeller.
Son 15 yılda osteoporoz tanısı, ke­mik yoğunluğunu ölçen daha ince yöntemlerin kullanılmasıyla önemli ölçüde kolaylaşmıştır. Bilgisayarlı kemik mi­neral yoğunluk ölçümü ile bilgisayarlı tomografi tam için en uygun yöntemler­dir. En önemli araştırma bölgeleri, oste-oporoza bağlı kırıkların en belirgin ol­duğu uyluk kemiği boynu ve bel omur­larıdır. Bununla birlikte, iskeletin tümü İncelenmelidir. Bilgisayarlı kemik mi­neral yoğunluk ölçümü yöntemi kemik-lerdeki mineral yoğunluğunun değerlen­dirilmesinde, geleneksel yöntemlerden daha üstündür. Öte yandan yeni tam yöntemlerinin kullanılması, röntgen fil­minin yerini tutamaz. Özellikle aktif os-teoporoz tanısında, omurlardaki biçim değişikliklerini görmek ve zaman için­deki gelişimim izlemek açısından çok yararlı olan röntgen filmi klinik tablo­nun yorumunu güçleştiren Öteki eklem bozukluklarının da değerlendirilmesini sağlar.
Osteoporozun tipinin doğru belir­lenip değerlendirilmesi de çok önem­lidir. Böylece osteömalazi (erişkinde kemik yumuşaması) ya da ikincil os-teoporoz ile ayırıcı tanı yapılabilir. Dolayısıyla birincil osteoporozdan kuşku duyulduğunda hastanın öyküsü dikkatle alınmalı, böylece beslenme alışkanlıkları, bedensel etkinlik, kul­landığı ilaçlar ve menopozun başlan­gıcına ilişkin bilgi edinilmelidir. Ay­rıca, kalsiyum metabolizmasıyla ilgili laboratuvar incelemeleri de yapılmalı­dır. Bu veriler, doğru tanı koymak ka­dar tedaviyi planlamak için de zorun­ludur.
AYIRICI TANI
Olguların büyük bölümünün birincil os-teoporoz olmasma karşılık, tanı konur­ken başka hastalıklara ya da kemikleri eriten ilaçlara bağlı ikincil osteoporoz olasılığı önemle değerlendirilmelidir. Öyküyle ilgili verilerin dikkatle toplan­ması, olguların hemen tümünde ikincil osteporozun dışlanmasını sağlar.
Birincil kemik tümörleri osteopo­rozdan kolaylıkla ayırt edilebilir. En sık görülen kemik tümörü olan osteosar-kom, daha çok kemik büyümesinin hızlı olduğu çocukluk ve ergenlik dönemle­rinde görülür. Öteki kötü huylu tümör­ler ise Özellikle orta yaşlarda görülür.
İyi huylu tümörlerin en sık görülen bi­çimleri özellikle erkeklerde ergenlik döneminde ortaya çıkar.
İyi huylu tümörler kural olarak ke­mik ağrısına neden olmazsa da, tutulan bölgedeki biçim bozukluğu ya da hasta­lığa bağlı bir kırık sonucunda ağrı görü­lebilir. Çekilen filmlerde bu tür kırıklar osteoporoza bağlı kırıklardan kolayca ayırt edilebilir.
Son olarak, kemik tümörlerinin is­keletin tek bir bölümünü tuttuğunu, öte­ki kemiklerin yapısının sağlam ve mi­neral içeriğinin de normal olduğunu vurgulamak gerekir. Oysa osteoporoz iskelet sisteminin tümünü etkileyen bir hastalıktır.
İkincil durumlarda tablo oldukça farklıdır. Kemik öteki organların birin­cil tümörlerinin sıklıkla yayıldığı bir dokudur. Tümör hücreleri kemik doku­suna genellikle kan yoluyla ulaşır ve kemik iliğinin en yoğun olduğu alanlar­da gelişir. Omurga, ikincil tümörlerin en sık yerleştiği bölümdür.
Kemiklere en çok yayılım yapan tü­mörler meme, prostat, akciğer, idrar ke­sesi, böbrek ve tiroit kanserleri ile me-lanomlar, lenfom ve kan kanserleridir. Tümörün birincil odağı her zaman bi­linmediğinden ya da belirtisiz Alabildi­ğinden ve hastanın tek yakınması ke­mik ağnsı olduğundan osteoporozdan ayırt edilmesi zor olabilir. Yayılım odaklarının yaptığı ağn çok tipiktir; şiddeti değişmez, dinlenmeyle hafifle­mez, aksine geceleri daha da artar.
Çekilen filmlerde erken evrede önemli değişiklikler görülmez, ama kuşku üzerine yapılacak bilgisayarlı to­mografi ya da magnetik rezonans ince­lemesi çok küçük tümör odaklarını bile görüntüleyebildiğinden, doğru tam için yol göstericidir.
TEDAVİ
Modern tıp, hastalıklardan korunmaya giderek daha fazla önem vermektedir. Bu eğilim özellikle menopoz sonrası ve yaşlılık osteoporozu için geçerlidir. Os-teoporozun ağır olduğu ve hastalığa bağlı kırıkların görüldüğü olgularda bi­linen tedavi yöntemlerinden hiçbiri is­kelet yapısını ve işlevini normale dön-düremez.
iskeletin tümünde mineral kütlesi te­davinin ilk 2-3 yılında yılda ancak yüz­de 2-3 oranında yerine konabilir; teda­vinin daha sonraki yıllarında aynı oran­da artış sağlanamayabilir. Omurga gibi bazı kemiklerde tedaviye yanıt daha hızlı ve belirgindir. İskeletteki genel mineral kaybının yüzde 30′dan fazlası hiçbir olguda yerine konamaz.
Günümüzde kemik kütlesinin yıllar­ca değişmemesini ya da yılda en fazla yüzde 1 oranında azalmasını sağlamak başarılı bir sonuç olarak kabul edilir. Hastalığın giderek kötüleşen doğal gidi­şinde, tedavi edilmeyen olgularda yılda yüzde 2-4 kadar mineral kaybı görülür. Bu oranın düşürülmesi tedavinin başarı­lı olması için yeterlidir.
Bu düşünceler doğrultusunda, kırık tehlikesini önlemek için tedaviye olabil­diğince erken başlamak gerekir.
Günümüzde kemik yıkımını azaltan ya da osteoblastlan (kemik yapıcı hüc­reler) uyararak yeniden kemik oluşumu­nu hızlandıran iki temel tedavi yöntemi uygulanmaktadır. Bazı yöntemler ise her iki yönde de etkili olabilir.
• Kalsiyum tuzları – Çeşitli kalsiyum tuzlarının verilmesinin özgül bir tedavi olarak kabul edilebilip edilemeyeceği tartışılmaktadır. Yeterli kalsiyum tuzu dozunun sağlıklı iskelet İçin gerekli ol­duğu bilinmekle birlikte, besinlere ek olarak kalsiyum tuzlarının alınmasının tedavi edici etkisi kesin değildir. Ama genel olarak koruyucu bir etkisi olduğu kabul edilir. Çünkü hastanın âdetten ke­sildiğinde kemik kütlesinin iyi durumda olması, kırık eşiğine gelene değin uzun bir süreyi güvence altına alır.
Genç ve sağlıklı bir kişinin günde en az 800 mg kalsiyum alması gerekir; bu değer gebelik ve süt verme dönemle­rinde artar. Ayrıca ileri yaşlarda ya da bazı bağırsak hastalıklarında bağırsağın emilim gücü azaldığından kalsiyum ge­reksinimi artar. Kalsiyum içeriği yük­sek besinlerce zengin bir beslenmenin yanında, yaşlılık osteoporozunda ayrıca kalsiyum içeren ilaçlar da verilmelidir. Bu kişilerde emüim eksikliği ön plan­dadır. Menopoz sonrası osteoporozda ise kalsiyum içeren ilaçlar daha az ya­rarlıdır. Bu ilaçların yan etkisi olmadı­ğından günlük tedavi uygulamalarında, kalsiyum tuzu içeren ilaçlar yaygın bir biçimde kullanılmaktadır.
• Östrojen hormonları – Bu hormon lann eksikliğinin kadınlarda menopo; sonrası osteoporozun temel nedenlerin­den biri olduğu uzun süredir bilinmek­tedir.
Östrojen hormonları ağızdan ya da şırınga edilerek verilebilir. Son zaman­larda jöle, krem ya da vücuda yapışan bant biçiminde, deri yoluyla vücuda verilebilen ve östradiyol içeren ilaçlar kullanıma sunulmuştur. Özellikle ya­pıştırma bandı biçimindeki ilaçlar ya­vaş ve sabit bir hızla kana geçer; bu da yumurtalıklardan fizyolojik östrojen salgılanmasına en çok benzeyen yön­temdir. Deri yoluyla verilen östrojen karaciğerde işlemden geçirilmediğin­den, ağız yoluyla kullanılan ilaçlara gö­re çok daha düşük günlük dozlar yeterli olmaktadır.
Östrojenlerin menopoz sonrasındaki kemik kaybını önlediği, bu etkinin orta­ya çıktığı süreç ne olursa olsun, kesin­likle kanıtlanmıştır. Bu tedaviye ne ka­dar erken başlanır ve ne kadar uzun sür-dürülürse o ölçüde başarılı sonuçlar el­de edilmektedir. Menopoz sendromu te­davisinde östrojen kullanımı, menopoz sonrası osteoporozun önlenmesi için ilk uygulanan yöntemdir. Bununla birlikte, başta dölyatağı tümörleri olmak üzere tehlikeli yan etkileri dikkatle değerlendirilmelidir; bu nedenle kullanım güve­nilirliği sınırlıdır. DÖlyatağı tümörü teh­likesini azaltmak için progesteronlarla birlikte kullanılmalıdır. Genel nüfusta meme tümörü görülme sıklığı zaten yüksek olduğundan meme tümörü tehli­kesi daha çoktur. Günümüzde bütün ka­dınlara menopoz döneminde koruyucu Östrojen tedavisi uygulama düşüncesi­nin geçerliliği tartışılmaktadır. Bu açı­dan bedensel yapı, yaşam ve beslenme alışkanlığı, kemik kütlesinin miktarı ve kalsiyum kayıp hızı açısından osteopo-roz tehlike grubunda olan kadınlar üze­rinde yoğunlaşmak daha doğru görün­mektedir.
Hormon tedavisinin uygulanabilece­ği en uzun süre ya da tedavinin kesile­ceği yaş henüz açıkça belirlenememiş­tir. Ama östrojenin yukarıda belirtilen sakıncaları nedeniyle yalnızca menopo­zun başlangıç dönemlerinde ve meno­poz sendromunun geliştiği kişilerde kullanılması daha doğrudur.
Başlangıç dönemini aşmış, yerleşik osteoporoz olgularında östrojen tedavisinin yararlı olup olmadığı henüz tar­tışmalıdır ve her olgu için gerekip ge­rekmediği değerlendirilmelidir. Öteki tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda ve daha genç hastaların ya­rarlanma olasılıkları daha yüksek oldu­ğundan kullanılabilir.
Başka ilaçlarla birlikte kullanılması yararlıdır; kimi zaman gerekli de olabi­lir. Özellikle kalsiyum ve D vitamini türevleri, besinlerle alınan kalsiyumun yetersiz olduğu durumlarda, orta yaşlı kadınlarda ve bağırsakta emilim yeter­sizliği olan hastalarda kullanılabilir.
• Kalsitonin – Osteoporozun doğal gi­dişini yavaşlatma ve kimi zaman geri döndürmede etkili olduğu kanıtlanmış­tır. Kullanım güvenilirliğinin yüksek olması nedeniyle menopoz sonrası ve yaşlılık osteoporozunun tedavisinde en önemli ilaçlardan biri haline gelmiştir. Ayrıca koruyucu tedavide ve var olan hastalığın tedavisinde etkisi kanıtlan­mıştır. Menopozun ilk yıllarında iskelet sistemi dışında da olumlu etkileri olan östrojenin daha geniş bir kullanım alam j olmakla birlikte, sonraki yıllarda ilk kullanılacak ilaç kalsitonindir. Bu olgu­larda östrojen kullanımı giderek daha az etkili olur ve hastanın uyum göster­mesi zorlaşır. Kalsiyum ve D vitamini eksikliğinden kuşkulanılan bütün olgu­larda kalsitonin bu maddelerle birlikte kullanılabilir.
Kalsitoninin kullanımını en çok kı­sıtlayan etken enjeksiyon biçiminde kullanılma zorunluluğudur. Özellikle uzun süreli tedavilerde, hastanın tedavi­ye uyumu güçleşebilir. Ama son za­manlarda burun spreyi gibi yeni biçim­ler kullanılarak başarılı sonuçlar alın­mıştır. İlk hücum dozu enjeksiyonla ve­rildikten sonra idame tedavisinde burun spreylerine geçilmektedir.
Tedavide görülen en önemli yan et­kiler deri ve ellerde kızarma, ısınma ve kimi zaman soğumadır. Bunları sıklık sırasına göre bulantı, kusma ve ishal ile kırıklık ve bayılma izler. Yüksek dozda verildiğinde idrar söktürücü etkisi de vardır. Yüzün ve ellerin kızarması alerji olarak yorumlanırsa da, alerji çok ender görülür.
Yan etkiler büyük ölçüde doza bağ­lıdır, ama uygulanan kalsitonin tipinin de önemi olabilir. Hormon fizyolojik dozlarda kullanıldığında yan etkiler çok azalır; olguların yüzde 60′ında yan etki­lerin yüksek doz uygulanmasında gö­rüldüğü belirlenmiştir. Kadınlarda is­tenmeyen etkiler çok daha yaygındır. Kalsitonin burun yoluyla verildiğinde, bozuklukların daha az görüldüğü bildi­rilmiştir.
Bu durum hormonun burun yoluyla daha düşük dozlarda emilmesine bağlı­dır. Belirtiler hastaya çok rahatsızlık verse de hiçbir tehlike yaratmaz. Kalsi­toninin uzun süreli kullanımına bağlı zehirleyici etki bildirilmemiştir.
• D vitamini – Bugünkü bilgiler D vi­tamini ve türevlerinin menopoz sonra­sında kemik kaybım azaltmada Önemli bir etkisi olmadığım göstermektedir. Gene de kemik sağlığının korunması için belli dozda D vitamini gerektiği unutulmamalıdır.
Bu nedenle, özellikle yaşlı hastalar­da orta düzeyde D vitamini ya da türev­lerinin, öteki ilaçlarla birlikte verilmesi osteoporoz tedavisinin başarısını artırır. Yaş ilerledikçe besinlerle kalsiyum alı
mı ve bağırsaklardan kalsiyum emilimi azalır; D vitamini türevleriyle verildi­ğinde i4e bağırsaklardan emilim artar.
D vitamininin değişik organlar üze­rinde doğrudan olumsuz etkisi olmadı­ğından tedavide zehirlenme olasılığı, kandaki kalsiyum düzeyinin yükselmesi (hiperkalsemi) ve idrarla atılan kalsi­yum miktarının artması (hiperkalsüri) tehlikesine bağlıdır. Kan kalsiyumunun yükselmesi çok ciddi bir komplikasyon-dur, ölüme yol açabilir. D vitamini ze­hirlenmesi, aşırı dozların uzun süre (bir ay ya da daha çok) alınmasından sonra yavaş yavaş gelişir; hastanın kendi ken­dine ilaç kullanması ya da D vitamini içeren ilaçlar alması bu tabloyu ağırlaş­tırabilir.
D vitamini zehirlenmesinde böbrek taşlan ve/ya da böbrek yetmezliği, bu­lantı, kusma, kabızlık, kalp durmasına değin varabilen ritim bozukluktan ile zihinsel yavaşlama, uyku eğilimi, delir-yum ve koma görülür. Başka belirtiler olmadan hiperkalsemi ve hiperkalsüri gibi orta derecede zehirlenme belirtile­rinin ortaya çıkması, D vitamininin ke­silmesi, kalsiyum oram düşük bol sıvı alınması (günde 2-4 litre), kalsiyum oranı düşük (süt ürünleri içermeyen) beslenme ve kalsitonin uygulaması dı­şında özel bir tedavi gerektirmez. Daha ağır zehirlenmeler hastanede tedavi edilmelidir.
• Sodyum flüorür – Menopoz sonrası ve yaşlılık osteoporozunun tedavisinde sodyum flüorür kullanımı henüz değer­lendirilmekte olan deneysel bir tedavi­dir. Bilinen sonuçlar, kemik kütlesi üze­rinde olumlu bir etkisi olduğunu göster­mekle birlikte, olguların yaklaşık yüzde 20-35′inde mide-bağırsak sistemiyle ek­lemler ve çevresini tutan yan etkiler gö­rülmektedir. Sodyum flüorür mide mu­kozasını tahriş eder, mide ağnsı, bulan­tı, kusma ve bazı olgularda ülser gelişimine neden olabilir. Flüor tedavisinde ayak ve ayak bileği ile ender olarak diz­de ağnlar ortaya çıkabilir. Bu tablonun mikroskopik düzeyde kırıklar ile gerçek kırıklara bağlı olduğu sanılır. Tablo 4-6 hafta içinde iyileşmeye başlar, kimi za­man aym hastada birkaç kez yineleye­bilir ve günlük yaşamı önemli ölçüde engeller.
Sodyum flüorür ile osteoporoz teda­visinin, ancak daha önce omurlan kırı­lan ve yeni kırıklar açısından yüksek tehlike grubunda yer alan ve ilk uygula­nan tedaviye yanıt vermeyen birkaç ol­gu ile sınırlı olduğu görülmektedir. Da­ha önce uyluk kemiği kınğı olan hasta­larda flüor tedavisi kesinlikle uygulana­maz. İlaç her zaman yüksek doz kalsi­yum (günde 1.000-1.500 mg) ve D vita­mini ile birlikte verilmelidir. Tedavi ya­kın denetim gerektirdiğinden ancak ba­zı merkezlerde uygulanabilir.
• Bifosfonatlar – Bu ilaçlar kemik kaybına güçlü bir biçimde engel oldu­ğundan Paget hastalığı, tümörlere bağlı osteoliz (bölgesel kemik erimesi) ve hiperparatiroidizm gibi kemik metaboliz­ması hastalıklarında başanyla kullanı­lır; aynca menopoz sonrası osteoporozdan korunmada ve tedavide de uygula­ma alanı bulurlar.
Bifosfonatlar ağızdan ve enjeksiyon yoluyla verilir; ağızdan alındığında en­der olarak mide-bağırsak sistemi bo­zukluklarına (bulantı, kusma, ishal) ne­den olurlar. Bifosfonat tedavisinin çok daha ciddi bir yan etkisi, mineralizas-yon bozukluklannm gelişmesidir; uzun süre yüksek dozda kullanıma bağlı olan bu durum kınk tehlikesinin artmasıyla birlikte osteomalaziye (erişkinde kemik yumuşaması) neden olabilir. Bifosfo-natlann bir olumlu yanı da ucuz olmalarıdır; çevrimsel tedavilerde ve öteki ilaçlarla birlikte kullanılmalan için da­ha kapsamlı ve yaygın araştırmalar ge­rekmektedir.
• Fizik tedavi – Osteoporozda sıklıkla ultrason gibi fizik tedavi yöntemleri önerilse de, bunlann ağrıyı hafifletmek dışında yaran yoktur.
Osteoporozun en önemli belirtile­rinden olan kınklarda uygun bir süre hareketsiz kalmak gerekse de, hareket etmek osteoporozdan korunma ve teda­vi açısından en etkili yöntemlerden bi­ridir. ABD’li ve Sovyet astronotlar ile paraplejili (belden aşağısını etkileyen felç) ve tetraplejili (her iki kol ve ba­cakta görülen felç) hastalar üzerinde yapılan araştırmalar, kemiğin mineral kütlesinin kaybında hareket eksikliği­nin ne denli önemli olduğunu ortaya koymuştur. Aynı zamanda atletler üzerinde yapılan deneyler antrenman ön­cesindeki değerlere oranla, antrenman sonrasında kemik yoğunluğunda an­lamlı artışlar olduğunu göstermiştir. Düzenli olarak yapılan beden hareket­lerinin mineral kayıp sürecini önleme ve gidermede etkili olduğu kabul edi­lir. Bu programlar kineziterapi (hare­ket tedavisi) programının olumlu so­nuçlarını artırabilir
Alkol ve sigarayı bırakmanın ke­mik kaybını ve kırıkları önlediği yo­lunda kesin kanıtlar olmamakla birlik­te, bu tür kötü alışkanlıkların beslenme üzerindeki olumsuz etkisi nedeniyle osteoporoz yönünden risk faktörleri ol­duğu unutulmamalı, bu alışkanlıklar bırakılmalıdır.

Soru

Tırnaklarla ilgili değişiklikler osteoporoz belirtisi olabilir mi?

Cevap
Tırnaklarda beslenme bozukluğuna bağlı değişiklikler görülebilirse de, bunlar tipik osteoporoz işareti değildir. Tırnak iskeletten tümüyle farklı bir dokudur; ama hipertiroidizm gibi iç salgı sisteminden kaynaklanan ya da vi­tamin yetersizliğine bağlı bazı osteoporoz türleri tırnaklarda bozukluklara neden olduğundan tırnak dokusu yu­muşar ve kolayca kırılır.

Soru

Andropozun osteoporozu kolaylaştırıcı etkisi var mıdır?

Cevap
Kadınlarda menopozla östrojen hormonunun eksilmesi osteoporoza yol açtığı gibi, erkekte de erkeklik hormo­nu eksikliği aşın kalsiyum kaybına neden olabilir. Son zamanlarda bu tip tablolar testosteron hormonu verilere başarıyla tedavi edilmiştir.

Soru

İleri derecede hareketsizlik ostoeporoz nedeni olabilir mi?

Cevap
Evet. Yatalak hastalarda, uzun süre yatağa bağımlı kalan ya da çok hareketsiz bir yaşam sürdüren kişilerde yaşa bağlı olmadan, yani cinsiyet hormonları etkin olduğu halde, ileri derecede yaygın osteoporoz gelişebilir. Kınk ya da başka nedenlerle bir kol ya da bacağın alçıya alınması ya da hareketsiz kılınması da osteoporoza yol açar. Bu durumda yalnızca söz konusu kol ya da bacaktaki kemikleri etkileyen bölgesel osteoporoz görülür. Hareketsizlikten kaynaklanan yaygın ya da bölgesel osteoporoz herhangi bir ilaç tedavisi gerektirmeden, yalnız­ca egzersiz uygulamasıyla bütünüyle ortadan kalkar.

Soru

Değişik osteoporoz türleri var mıdır?

Cevap
Osteoporozda birçok tablo görülebilirse de, en çok iskeletin tümünü etkileyen biçimleri, Özellikle kadınlarda menopoz sonrasmda ve İleri yaşta ortaya çıkar. Sudeck hastalığı gibi yalnız bir bölgede görülen biçimler; tiroit hastalıkları ya da böbreküstü bezi işlev artışı gibi iç salgı sistemi hastalıklarına bağlı olanlar; şeker hastalığına bağlı olanlar; iskorbüt gibi vitamin yetmezliklerine bağlı olanlar.

Soru

Uzun süreli kortizon tedavisi osteoporoz nedeni olabilir mi?

Cevap
Cushing hastalığında böbreküstü bezinin aşın kortizon hormonu yapması sonucunda osteoporoz gelişmesi gibi, benzer etkili maddelerin (sentetik kortizon) uzun süre verilmesi kemiklerde ağır mineral yitimine neden olabilir ve kendiliğinden kırıklar oluşabilir.

Raşi­tizm gerçek bir hastalıktan çok orga­nizmanın kalsiyum ve fosfor kullanım bozukluğudur. Kalsiyum ve fosfor in­san vücudunun yapısında, özellikle de iskeletin oluşumunda çok önemli bir role sahiptir. Başlangıçta direnci az bir madde olan kıkırdaktan oluşan kemik­ler zamanla mineral birikmesi sonucu sertleşir; matriks (yatak) işlevi gören birincil kıkırdak dokusunun ortasında, apatit denen bir madde birikir. Kalsi­yum ve fosforun bileşiminden oluşan bu madde kemiğe sert bir yapı kazan­dırır. Organizma kemikleşme denen bu süreçte kullanılan kalsiyum ve fosforu dış dünyadan yiyecekler aracılığıyla sağlar. Bunlar bağırsağa ulaştıklarında, emilmeleri, yani onları kemiklere taşı­yacak olan kana geçmeleri için D vita­mini gereklidir.
D VİTAMİNİNİN İŞLEVİ
Doğada yumurta, süt ve bazı balıklarda (morina, orkinos, sardalya, yılanbalığı vb) yaygın olarak bulunan D vitamini, provıtamm olarak, yani etkin olmayan biçimde, insan derisinde de vardır. D vitamininin etkin hale dönüşümü, gü­neş ışığmdaki morötesi ışınların cilt üzerine doğrudan etkisiyle gerçekleşir. Organizmanın ürettiğinin yanı sıra ge­rek gıda maddelerinden, gerek yapay olarak vitamin haplarından alman D vi­tamini bağırsaklarda kalsiyum emilimi-ni uyanr, fosforu bağlı olduğu organik bileşiklerden ayırarak serbest hale geti­rir ve kemikte apatit biçiminde birleşik olarak bulunan fosfor ve kalsiyum biri­kimini kolaylaştırır. Bütün bunlar kalsi­yum, fosfor ve D vitamininin, kemikte kalsiyum birikmesi, yani kıkırdağın sertleşip kemiğe dönüşmesi için vazge­çilmez olduğunu göstermektedir. Yaşa­mın ilk aylarında çocuğun ağırlığı artar, boyu uzar ve dölütsel yaşam sırasında annenin vücudundan elde edilip birikti­rilen kalsiyum ve fosfor depolarının kullanılmasıyla kemik yapısı güçlenir. Ama depolanmış olan fosfor ve kalsi­yum bir süre sonra tükenir. Bundan sonra sütle birlikte D vitamini alınmaz­sa ya da iklimsel (örneğin sis) ve çevre­sel (güneş almayan nemli evlerde ya­şam) nedenlerle çocuğun cildindeki D vitamini etkin hale dönüşemezse, sütün içerdiği D vitamini (litrede yaklaşık 30 mg) bağırsaklardan emilemez; dolayı­sıyla kemikte kalsiyum birikemeyeceği için kemik yapısı güçlenemez. Böylece bebek raşitik olur.
BELİRTİLERİ
Raşitizmin belirtileri üçüncü aydan ön­ce belirgin hale gelmez. Çocuğun gür­büz bir görünümü olabilir; iştahla yer ama çok huzursuzdur, sık sık ağlar ve geceleri rahat bir biçimde uyumaz. Cil­di çok hassastır ve üstüne parmakla ha­fifçe basıldığında kırmızı çizgiler orta­ya çıkar. Baş Özellikle beslenme sıra­sında ve uykuda çok terler. Baş eller arasına alınıp hafifçe bastırıldığında, esnek ve dirençsiz bir masa tenisi topu­na dokunuyormuş gibi hissedilir; orta­ya çıkan bu erken belirtiye kraniyota-bes (kafatası kemik dokusunun anormal biçimde yumuşaması) denir. Başın, özellikle yastıkla teması olan bölümle­rinin sürekli terlemesi nedeniyle saçlar dökülür ve küçük bir saçsız alan ortaya Çıkar. Göğüs kafesindeki lezyonlar ise daha geç görünür hale gelir. Kaburga, göğüs kemiği ve omurlardan oluşan göğüs kafesi, çan biçimini alır, Pectus corınatus (kuş göğsü) olarak bilinen bozukluk göğüs kafesinin üst kısmının kenarlarından bastırılması sonucu gö­ğüs kemiğinin dışarı fırlaması ve uçları serbest olan 11. ve 12. kaburgaların ba­ğırsak kıvrımları tarafından dışarı ve yukarı itilmesinden kaynaklanır. Gaz ile dolu bağırsak kıvrımları karnı şiş ve hacimli bir hale getirir ve göğüs kafesi­nin alt kısmına huni görünümü verir. Göğüs kemiğinin her iki kenarında par­makla hissedilebilen küçük çıkıntılar vardır; bunlar kaburgaların ön uçların­daki kıkırdakdokunun büyümesi sonu­cu oluşmuştur. Kas direnci az olduğun­dan çocuk oturduğunda bel kemiği öne eğilir ve kamburumsu bir eğrilik olu­şur. Raşitizmin en son belirtileri kol ve bacaklarda ortaya çıkar: 11-12. aya doğru, el ve ayak bileklerinde bileziğe benzeyen düğümler oluşur; bunlar uzun kemiklerin uçlarının (epifiz) kü­çük bir kürek biçiminde genişlemesin­den kaynaklanır Raşitik süreç, uygun bir tedavi ile durdurulmazsa, çocuk hareket etmeye ve yürümeye başladığında, zayıf ve güçsüz olan bu kemikler eğrilir ve hat­ta ufak bir darbe sonucu kırılabilir. Bü­tün bu belirtiler, daha önemsiz öteki bazı işaretlerle birlikte çocuğa raşitik tiplere (habitus rachiticus) özgü bir gö­rünüm kazandırır. Küçük hastalar so­luktur; yaşıtlarına göre daha geç yürür, çok çabuk yorulur, sık sık soğuk algın­lığı ve gribe yakalanırlar. Göğüsteki bi­çim bozukluğu nedeniyle soluk alıp vermeleri zorlaşır ve buna bağlı olarak akciğer hastalıklarını (bronş-akciğer il­tihabı, bronşit) daha ağır yaşarla/. Ço­cuğun çok çabuk hasta olmasıyla pani­ğe kapılan anneler, özellikle kışın, ço­cuğu olabildiğince evde tutar, güneşli günlerde bile dışarı çıkarmazlar. Böy­lece zaten zayıf olan morötesi ışınlar hiçbir biçimde cilde ulaşmaz ve D vita­mininin bireşimi sağlanamaz. Sonuçta kısır bir döngü oluşur: Raşitizmin teda­visi için D vitamini gereklidir, ama hastalık çocuğu “kırılgan” hale getire­rek açık havaya çıkmasını, yani D vita­minini etkin hale getiren güneş ışığından yararlanmasını engeller.
NEDENLERİ
Raşitizmin birinci nedeni, gerek bes­lenme, gerek ciltte ortaya çıkan D vitamini yetersizliğidir. Yaşamın ilk aylarında sütle alınan D vitamini oranı gerçekten azdır ve 400 ünite dolayında olan günlük gereksinimi bile karşıla­maz. Hem anne, hem de inek sütünde 1 litrede bulunan D vitamini miktarı 10-70 ünite arasında değişir. Bu du­rumda morötesi ışınlar provitamini etkisiz hale getirmezse, sütçocuğu kısa süerde vitamin yetersizliğiyle karşı karşı­ya kalır. Raşitizmin hafif biçimlerinde, çocuğu güneşe çıkarmak yeterlidir; böylece hastalık hiçbir iz bırakmadan kendiliğinden iyileşebilir. Kemiklerde kalsi­yum birikmesi için vazgeçilmez olan D vitaminini eksik alan her çocuğun, özellikle de hızlı bir büyüme gösterenlerin raşitizme yakalanması kaçınıl­mazdır. Bu nedenle raşitizme hızlı bü­yüyen ve erken doğmuş çocuklar ara­sında daha sık rastlanır.
TEDAVİ
Eskiden tedavi amacıyla verilen mori-ı «a karaciğeri yağına göre içimi çok da-kolay olan vitamin haplarının geliş-rilmesi koruyucu tedavi uygulamasını )k kolaylaştırmıştır. İnek sütüne göre Isiyumdan yana daha zengin olan ıe sütü alan sütçocuklanna bile D lini verilmelidir. Raşitizm kendi gına ağır bir hastalık değildir; genel­le çok hafif biçimlerde ortaya çıkar çocuğu güneşe çıkarmakla iyileştirilebilir. Ama belirgin İskelet lezyonlan-mn geliştiği ağır olgularda çocuğa yüksek dozda D vitamini verilmesi ge­reklidir. Bir kerede verilen ve “hücum dozu” denen 600 bin ünite (15 mg) D vitamini raşitizmi durdurur ve kemik­lerde hemen kalsiyum birikmesini sağ­lar. İlacın verilmesinden birkaç gün sonra, ayak ya da kol filmi çekildiğin­de bu kemiklerin eski şeffaflıklarını kaybedip, daha sert hale geldikleri gö­rülür. Çocuğun genel durumu da iyile­şir, daha canlı ve sakin hale gelir. Ken­dini daha güçlü hissederek oturmaya ve yürümeye çalışır. Ama en azından iyileşmenin başlangıç evresinde, hâlâ güçsüz olan bacakları vücudun ağırlığı altında kolayca eğrilip biçim bozuklu­ğuna uğrayabileceğinden, yürümesini engellemek gerekir. Çok ağır olgular­da, tedavinin kötü yürütüldüğü ya da geç başlandığı durumlarda, tam iyileş­me olasılığı azdır; çocuk çarpık bacak­lı, kamburca sırtlı, dar ve küçük gö­ğüslü olacaktır. Bu biçim bozuklukları sekiz ya da on yaşına doğru özel bir ortopedik tedaviyle düzeltilebilir. Gü­nümüzde gerek çocuk hekimine daha sık başvurulduğundan, gerek sütçocu-ğunun beslenmesini vitaminlerle zen­ginleştirme alışkanlığı yaygınlaştığın­dan raşitizme, özellikle de ağır biçim­lerine daha az rastlanmaktadır.
Zamanında ve doğru bir tedaviyle, uzunca bir zamanda da olsa, gerek kol ve bacaklardaki eğrilikler, gerek göğüs kafesindeki biçim bozuklukları düzel­tilebilir. Doğru bir tedavide ilaçlar, kaslara direncini yeniden kazandırmak için yapılan masajlarla, tuzlu su ban-yolanyla, ıspanak, havuç, kereviz gibi yeşil sebzeler ve yumurta, süt, peynir gibi kalsiyumdan yana zengin besinler içeren dengeli bir beslenmeyle destek­lenmelidir.
RAŞİTİZME BAĞLI KASILMA NÖBETLERİ
Raşitizmin iyileşme evresinde kalsi­yum hızla kemiklere yerleşir ve buna bağlı olarak kandaki kalsiyum miktarı azalır. Kalsiyumun, kemiklerde mine-ralleşmeyi sağlamasının yanı sıra, or­ganizmada çok önemli başka etkileri vardır. Bunların başında kas ve sinir uyarımlarının düzenlenmesi gelir. Ra­şitizm tedavisi kötü yapılırsa, yani hastaya D vitaminiyle birlikte kalsi­yum verilmezse kandaki kalsiyum çok kısa bir sürede emilir ve kemiklerde kullanılır; bunun sonucunda kalsiyum kas uyarımlarım frenleme işlevini ye­rine getiremez. Sonuçta raşitizme bağ­lı tetani ya da raşitizmin iyileşme krizi denen istem dışı kasılmalar ortaya çı­kar; bu kasılmalar özellikle kol ve ba­caklarda belirgindir. Elin kasılması ve parmakların bükülmesiyle el “ebe eli” denen bir görünüm almıştır; ayak par­makları tabana doğru kıvrılmıştır ve ayak gergindir. Bazen kasılmalar bü­tün vücuda yayılabilir ve çocuk bilin­cini kaybedebilir. Bu aşırı uyarılabilir-lik durumunda, özellikle de bir ağlama nöbeti sırasında gırtlak kasları aşın de­recede kasılabilir; çocuk soluk almak için büyük bir çaba harcarken, gergin ve acı çeker bir görünüm içindedir. Hava normalden daha dar bir geçitten geçmek zorunda olduğundan düdüğe benzer bir ses çıkar. Raşitizme bağlı tetani daha çok ilkbaharda görülen mevsimsel bir hastalıktır; bunun nede­ni kış aylarında yerleşen hastalığın ilk­baharda iyileşmeye başlamasıdır. Raşi­tizme bağlı tetani D vitamininin “hü­cum dozu”na kalsiyum eklenerek önle­nebilir. Kas ve sinirlerin aşırı uyarımı halinde D vitaminiyle birlikte kalsi­yum verilirse emilim kolaylaşır ve has­tanın durumu normalleşir. Bunun yanı sıra beslenme düzeni de değiştirilmeli, çocuk bir gün boyunca yalnızca çorba gibi hafif bir yiyecekle beslenmelidir.
KORUYUCU TEDAVİ
Koruyucu tedavi hamilelik sırasında başlamalıdır. Anne adayı doğum önce­sinde çocuktaki kalsiyum depolarının yeterince dolabilmesi için beslenmesi­ne süt, yumurta, peynir gibi kalsiyum­dan yana zengin maddeleri eklemeli­dir. Büyük olasılıkla anne sütündeki kalsiyum ve fosfor inek sütüne göre bağırsaklarda daha kolay emildiği için anne sütüyle beslenen çocuklar arasın­da raşitizme daha az rastlanır. Ama yalnızca anne sütüyle beslenen çocuk­lara dışardan D vitamini verilmezse ra­şitik belirtiler ortaya çıkabilir. Bunun nedeni sütteki kalsiyumun büyümeyi hızlandırması sonucu sütle alınan D vi­tamininin organizmanın gereksinimini karşılayamaz hale gelmesidir.
Anne sütüyle beslenemeyen çocuk­larda ise hazır mamalara dördüncü ay­dan başlayarak sebze çorbası, yumurta sarısı, peynir ve yeşil sebzeler gibi gı­da maddeleri eklenmelidir. Dengeli beslenme kadar önem taşıyan bir başka konu da çocuğun açık havaya ve güne­şe çıkarılmasıdır. Ciltteki D vitamini­nin etkin hale dönüşmesini sağlamak için, çocuk kış aylarında dışarı çıkarılırken soğuktan korunacak, ama morö­tesi ışınların cilde ulaşmasını engelle­meyecek biçimde giydirilmelidir. Ha­va güneşli ve sıcak olduğunda ise ço­cuğa evde pencerenin önünde güneş banyosu yaptırılmalıdır; ama cam mo­rötesi ışınlan engellediğinden güneş banyosu sırasında pencereler açık tu­tulmalıdır.
Bu Önlemlerin yanı sıra, çocuğa küçük dozlarda D vitamini verilmeli­dir. Bir zamanlar raşitizme karşı ön­lem olarak, tadı çok kötü olduğundan çocukların içmeyi reddettikleri morina karaciğer yağı verilirdi. Günümüzde içimi kolay vitaminlerin geliştirilme­siyle koruyucu tedavi büyük ölçüde kolaylaşmıştır.
D VİTAMİNİ FAZLALIĞI
Raşitik ya da yalnızca az yiyen iştah­sız bir çocuğu ele alalım. Çocuğa teda­vi amacıyla kısa aralıklarla yüksek dozda D vitamini (400 bin-600 bin ünite) verilmektedir. Başlangıçta bir şey olmaz; ama verilen vitamin toplam olarak 2 milyon üniteyi geçtiğinde D vitamini zehirlenmesi ortaya çıkar. Ze­hirlenmenin ilk belirtisi çocuğun ye­mek yemeyi reddederek yalnızca su iç­mek istemesidir. Gece de susuzluk çe­ken çocuk, sık sık idrar yapma isteği duyar ve süt içmeyi kesinlikle redde­der. Bu belirtilere genellikle bulantı, bazen de kabızlık eşlik eder. Bazen bu belirtilerin ortaya çıkmasından Önce kısa bir ishal evresi görülür. Çocuğun gözlerinin çevresinde halkalar belir­miştir, yüzü soluktur, ateşi vardır ve kilo kaybeder. Bütün bu belirtilerin nedeni kandaki kalsiyum fazlalığıdır. Kandaki kalsiyum düzeyi Ölçülürse belirgin bir biçimde yükselmiş oldı görülür; ayrıca idrarda kalsiyum ve bümin bulunur. Kalsiyum böbrekleı birikebilir.
Başlıca etkisi kalsiyumu hareke geçirmek ve kemiklere yollamak ol D vitamini, şimdi neden bu tür beliı lere yol açmaktadır? Bunun nedeni vitamininin kemiklerde kalsiyum bH kimini artırmasının yanı sıra ker lerden kalsiyumun ayrılmasına da den olmasıdır. Yüksek doz vitamiı rin etkisiyle kemik kalsiyuma tümüyj doymuş olduğundan, kemik dokus nun reddettiği kalsiyumların kana ge mesiyle kalsiyum kemikten ayrılma başlar ve kandaki kalsiyum dm yükselir. D vitamini verilmesi heme kesilirse hasta 1-2 hafta içinde noı le döner.
D VİTAMİNİNE DİRENÇLİ RAŞİTİZM
“Raşitizm” terimi D vitamininin yeter* siz alınmasını ya da üretilmesini ifade etmenin Ötesinde, kandaki kalsiyum düzeyi düştüğünde ortaya çıkan belir­tileri de anlatmak için kullanılır. Belir­tileri basit sütçocuğu raşitizmine çok yakın olmakla birlikte, normal dozlar­da D vitamini verilmesinin etkili ol­madığı olgular vardır. Bunlar D vita­minine dirençli raşitizm olgularıdır. Burada hastalığın nedeni vitamin ek­sikliği değil, böbreklerden aşırı kalsi­yum atılması ya da bağırsak mukoza­sından kalsiyum emiliminin azalması­dır; birinci durum böbrek raşitizmi gi­bi olgularda, ikinci durum ise uzun sü­ren bağırsak iltihaplarında ya da bazı sindirim kanalı hastalıklarında ortaya çıkar.

Soru

Raşitizm ve benzer hastalıklar tam olarak iyileştirilebilir mi?

Cevap
Raşitik çocuklarda ortaya çıkan iskelet bozuklukları belirli bir zaman geçtikten sonra düzeltilemez. Erişkinlerde D vitamini eksikliğine bağlı ortaya çıkan ve osteomalazi olarak adlandırılan kemik yumuşaması ise D vitaminle-riyle tedavi edilebilir; tedavi sonucunda kalsiyumdan yoksun kemik yatağı hızla kalsiyumla dolar ve böylece röntgen filmlerinde görülen ve “yalancı kınk” denen çizgiler ortadan kalkar.

Çoğunlukla orta yaş hastalıklarındandır. Hücre sayısının çoğalmasından dolayı, kanın yoğunluğu artar, kişide kolay bir biçimde tromboz ve da­mar tıkanmaları meydana gelir. Hastanın yü­zü kırmızı bir şekle bürünür ve toplardamarlar gergin­leşir. Polisiteminin tedavisi, hasta­dan kan alarak ve kemik iliğine yerleşip, alyuvarların yapılmasını engelleyen radyoaktif fosfor vermektir.

Polistemi bir doğum hastalığı değildir, sonradan meydana gelir ve kemik hastalıklarından biridir. Bütün kan hücrelerinde (eritrosit, lökosit, trombosit) aşırı bir üretim olur. Çok ender görülen bir hastalıktır, çoğunlukla erkeklerde ortaya çıkar ve kırk yaşın altında ender gözlenir. Sebebi tam olarak belli değildir.

Polistemi yavaş yavaş gelişim gösterir, çoğunlukla 50-60 yaşlarından sonra akut myelojenik lösemiye zemin hazırlayabilir. Kanın yoğunlaşmasındaki yükseliş (akışkanlığının azalması) ve trombositlerin sayısında oluşan artış bir inme ya da kalp krizilerine sebebiyet verebilir. Bazı hastalarda trombositlerin pıhtılaşma yetenekleri azaldığından, kanamalar görülebilir. Riskli gruplar tam olarak belli olmamakla birlikte, yahudilerde daha sık meydana geldiği görülmüştür.

Birçok romatoit artrit olgusunda ruhsal tedavinin de olumlu etkileri olmuştur. Biçim bozukluğuna yol açan bu kronik ve ağniı hastalığın, hastanın bütün kişi­liğini, yaşamını, alışkanlıklarını, ilgile­rini ve insan ilişkilerini etkilediğini göz önüne almak gerekir. Anlaşılabilir bir savunma mekanizması olarak, hasta içi­ne kapanır ve insan ilişkilerini en aza indirerek toplumsal yaşamdan uzaklaşır. Bu nedenle romatoit artritli bir has­tanın psikolojik desteğe duyduğu ge­reksinim çok açıktır. Psikolojik destek yalnızca hekim ve psikoterapisti değil, hastanın aile bireylerini de ilgilendirir.) Psikolojik yardımla hastanın huzurlu ve etkin bir yaşam sürdürebileceği inana] güçlendirilebilir.

.

Soru

Romatoit artriti olan ekleme doğrudan kortizon enjeksiyonu nasıl yapı­lır?

Cevap
Eklemin seçilen noktası özenle dezenfekte edildikten sonra uygun bir iğney­le ekleme kortizonlu preparat verilir. Hastanın 12-24 saat boyunca enjeksi­yon yerinde bir şişlik ve ağrıda bir artış fark edilebileceğini bilmesi ve bun­dan kaygı duymaması gerekir. Çünkü şişlik bir ya da en fazla iki gün içinde gerileyecektir. Aynı eklemde yeniden tedavi için en az 3-4 ay

Soru

Romatoit artrit tedavisinde kortizonun yeri nedir?

Cevap
Kortizon yalnızca en ağır olgularda verilmelidir. Kullanım ağız yoluyla ol­malıdır. Tedavi genellikle uzun süreli olduğundan, etkili olan en düşük doz­la sürdürülmelidir. Uzun süre kortizon verilmesi, uzun dönemde enfeksiyon­lara direncin azalması, mide ülseri, yüksek tansiyon ve şeker gibi bir dizi yan etkiye yol açabilir.

Soru

Hastalık kalıtsal olarak geçer mi?

Cevap

Romatoit artriti olan hastaların aileleri üzerinde yürütülen çalışmalar, şimdi­ye değin hastalığın kalıtsal geçişiyle ilgili veriler ortaya koymamıştır.

Soru

Romatoit artrit neden sistemik bir hastalık olarak tanımlanır?

Cevap
Romatoit artritin sistemik bir hastalık sayılmasının nedeni, genel ve iç or­ganlarla ilgili belirtilerin yanı sıra eklemlerle ilgili belirgin iltihabi olaylarla da ayırt edilmesidir. Genel belirtiler kırıklık, ateş ve kilo kaybıdır. îç organ­larla ilgili hastalık belirtileri İse plevradan (akciğer zarı) perikarta (kalp dış zan), dalaktan karaciğere kadar bütün İç organları ilgîlendİrebüir. Başlangıç­ta eklem hastalığı iki yanlı, simetrik ve ilerleyici bir biçimde el ve ayak par­maklarının küçük eklemlerini tutar.
Eklem hastalığı aşamalı olarak kötüleşir ve kronikleşme eğilimi gösterir; be­lirtilerin alevlendiği ve iyileştiği dönemler birbirini izler; eklem biçim bo­zuklukları ve bunlara bağlı hareket kayıpları ortaya çıkar.

Her zaman film çektirmek gerekli midir?
Evet. Çünkü sırt ağrıları basit bir romatizmaya ya da zorlanmaya bağlı olabileceği gibi, bir türlü geçmeyen ağn başka hastalıklara da bağlı olabilir. Röntgen filmi omurlar, eklemler ya da disklerde ortaya çıka­bilen bu hastalıktan gösterebilir.

Kaplıca tedavileri yararlı, mıdır?
Omurganın ağnya neden olan bazı rahatsızlıklarında kaplıca tedavi­sinden yararlanılır. Buna karşılık, bu tedavi yöntemi bazı belirtilerin daha da kötüleşmesine yol açar, ya da hiç yarar sağlamaz. Nemli ısı­nın ağnlann artmasına neden olduğu durumlarda kuru ısı uygularım? ;ı gerekir.

SIRT OMURLARININ ÖZELLİKLERİ (TORASİK OMURLAR – DORSAL OMURLAR) : Göğüs kafesi hizasında bulunan bu omurların sayısı 12′dir. Bu omurlar hem birbirleriyle hem de kaburga kemikleriyle eklemleşmişlerdir. Sırt omurlarının gövdeleri boyun omurlarınınkinden daha büyüktür. Çünkü bu omurlar daha fazla vücut ağırlığı taşımak durumundadırlar.Bu omurların gövdelerinin her iki yanında, arkaya yakın bir bölgede üstte ve altta birer tane olmak üzere dört tane eklem yüzeyi bulunur. Bunların üstte bulunanlarına “Kaburga üst çukuru”, alttakilere ise “Kaburga alt çukuru” denir. Bu eklem yüzeyleri aslında tam olmayıp yarımdırlar. Bir sırt omurunun “Üst kaburga çukuru” ve bir üstteki omurun “Alt kaburga çukuru”yla bu iki omur arasında bulunan omurlar arası diskin dış-yan kenarı, bir araya gelip kendi düzeylerindeki kaburganın “Kaburga başı” için bir “Tam eklem” yüzeyi oluştururlar. Sırt omurlarının enine çıkıntılarının ön yüzlerinde birer küçük eklem yüzeyi bulunur. Bu eklem yüzeyi bu seviyedeki kaburganın “Kaburga tümsekçiği” ile eklemleşir. Omurun enine çıkıntısının ön yüzündeki bu eklem yüzeyine “Fovea kostalis transversalis”denir. 11 ve 12 numaralı sırt omurlarına “Fovea kostalis trasversalis” denir. 11 ve 12 numaralı sırt omurlarının “Fovea kostalis transversalis’leri yoktur. Aynı zamanda bu son iki omurun gövdelerinde sağ ve solda olmak üzere iki “Tam eklem” yüzeyi vardır. Onuncu sırt omurunun alt kaburga çukurları bulunmaz.

KÜREK KEMİĞİ – ÜST KOL KEMİĞİ PERİARTRİTİ
Omuz insan vücudunun en hareketli eklemidir. Omuz hareketlerinin çeşitlili­ğini kürek kemiği-üst kol kemiği ekle-miyle birlikte bir dizi eklemin birlikte çalışması sağlar. Bu eklemler bir bütün olarak işlevsel omuz kavşağmı oluştu­rurlar ve “omuz kavşağı eklemleri” adı­nı alırlar. Omzun yaralanma (travma) sonucu oluşan sakatlık yapıcı ağrılı has­talıklarının yaklaşık yüzde 9O’ı kiriş, bursa (yastıkçık) eklem kapsülü gibi ek­lem çevresi yapılarındaki bozukluklar­dan kaynaklanır ve hepsi birden omuz periartriti başlığı altında toplanır. Peri-artritin görülme sıklığı yüksektir: Eriş­kin nüfusun yaklaşık yüzde 3-8′i geçici işlev yitinıiyle sonuçlanabilen ağrılı omuz sendromuna yakalanır ve bazıla-rmda kalıcı işlev bozuklukları oluşabi­lir.
Omuz periartritinin insanlığın evri­me ödediği bir bedel olduğuna İlişkin görüş, hastalığın özellikle omuz ekle­minde görülmesinin nedenleriyle İlgili genel kabul gören açıklamadır. Bir baş­ka deyişle insanın evrim sürecinde bir dayanma organı olmaktan çıkıp tutucu, yakalayıcı bir organa dönüşen kol, ke-mik-kas sistemine baskı yapıcı bir dizi Özellik kazanmıştır. Kol, gövde boyun­ca dinlenme konumunda bulunduğun­da, eklem kapsülü ve kürek kemiğinden çıkıp üst kol kemiği başı çevresine ya­pışan kas kirişleri üzerine ağırlığından kaynaklanan bir çekme gücü uygular. Ayrıca kolun başta dışa açılma olmak üzere öteki hareketlerinde, aynı kirişler üst kol kemiği başı ile akromiyo-korakoit kemer (omuz çıkıntısı [akro-miyon] – gagamsı çıkıntı kemeri) ara­sında oluşan baskı gücünün etkisinde kalır.
OMUZ KAVŞAĞI EKLEMLERİ
Eklemlerde art arda yerleşen ve değişik şiddette periartrit tablolarına yol açan hastalık süreçlerini anlamak için, omuz kavşağı eklemlerini oluşturan yapılan ve işlevlerini iyi incelemek gerekir.
Bölgenin kemikleri kürek kemiği, köprücük kemiği ve üst kol kemiğidir. Kürek kemiği ile üst kol kemiği kürek-üst kol kemikleri eklemini; köprücük kemiği ile kürek kemiği de akromiyon (omuz çıkıntısı)-kÖprücük kemiği ekle­mini oluştururlar.
Bu iki eklemin yanı sıra akromiyo-korakoit kemerden oluşan “üst kol kemiği üstü eklem” de işlevsel açıdan ikinci bir omuz eklemi kabul edilmeli­dir. Akromiyo-korakoit kemer akromi-yon (omuz çıkıntısı) ve korakoit (ga­gamsı) çıkıntılardan oluşur (kürek ke­miğinden uzanan iki kemik çıkıntı ile bunları birleştiren güçlü bağ). Akromi­yo-korakoit kemer kürek kemiği-üst kol kemiği ekleminin üzerinde yer alarak, üst kol kemiği başını korur ve dışa doğ­ru hareketliliğini sınırlar.
Üst kol kemiği üzerindeki eklemin boşluğunda çeşitli eklem çevresi yapı­ları bulunur: Bunlar akromiyon altı-deltoit altı bursa, dikenüstü (supraspi-natus) kası ile kirişi, kürek kemiği-üst kol kemiği eklemi kapsülü ve iki başlı kasın uzun başıdır. Kolun dışa açılma hareketinin geı-çekleşmesi için üst kol kemiği büyük çıkıntısının akromiyo-korakoit bağın al­tından kayması gerekir. Bu çıkıntıya di­kenüstü kasının kirişi yapışır. Çıkıntı­nın akromiyo-korakoit bağın altından geçmesi ve aradaki dokuların baskıya uğramaması için, kusursuz bir kas eş­güdümü ile üst kol kemiği başının bir dönme-alçalma hareketi yapması ve yu­muşak dokuların sağlıklı olması gerek­lidir.
Bu koşullar gerçekleşmezse, kolun her dışa açılma hareketi üst kol kemiği başı ile akromiyo-korakoit kemer ara­sında yer alan yapılan baskıya uğratır. Değişiklikler dar bir “kritik bolge”de gerçekleşir. Bu bölgenin filmlerinde hastalığa özgü doku yıkımı belirtileriy­le kireç çökmesi belirtilerine yol açan bozukluklar gözlenir. Kritik bölgeye uygulanan mekanik baskı ve kemik atardamar dolaşımları ile kas atardamar dolaşımlan arasında oluşan anastomoz-lar (ağızlaşma) sonucunda gelişen yerel dolaşım nedeniyle lezyonlar çok şiddet­lenir. Dolaşım lezyonlan, şeker hastalan gibi dolaşım sistemi bozukluğu olan kişilerde kiriş iltihaplarının daha sık gö­rülmesine neden olur.
KLİNİK TABLO
Kürek kemiği-üst kol kemiği periartriti başlığı altında, bazen tek başına da gö­rülebilen ama daha çok, zincirleme bir biçimde birçok eklemi etkileyen hasta­lıklar yer alır: 1) Doku yıkımıyla seyre­den kiriş iltihabı ve dikenüstü kasında kireçlenme; 2) deltoit altı bursa iltihabı; 3) kapsül çevresi iltihabı.
• Kiriş iltihabı (tendonit) – Dikenüstü kası kirişinin baskı yapıcı etkisi allında bu kasın doku yıkımına uğramasına ve yerel olarak kalsiyum tuzları çökmesine neden olan süreç, yıllar boyunca Özgül bozukluklara yol açmadan belirtisiz ge­lişebilir. Bu evrede çekilen filmlerde, rastlantı sonucunda kiriş düzeyinde ki­reçlenme belirtileri gözlenebilir. Ama hastalığın bu aşamasında, bir bölümü zaten yıkıma uğramış olan ve buna bağ­lı olarak zorlama ya da aşırı çalışma sonrasında işlevsel açıdan yetersiz du­ruma gelen kiriş şiddetli ağnlara neden olabilir.
Omzun elle muayenesi, ağrının üst kol kemiği başı yakınında ve tam olarak dikenüstü kası kirişinin yerleştiği büyük çıkıntı düzeyinde şiddetli olduğunu gös­terir. Dinlenme ve ağrı kesici ilaçlar ge­nellikle birkaç gün içinde ağrıyı hafifle­tir. Daha ender de olsa, bazı olgular be­lirtisiz olabilir. Kiriş iltihabı, olguların büyük bir bölümünde iyileşme ve alev­lenmelerle kronikleşmeye doğru gider.
• Bursa iltihabı – Bursalar, içleri si-novya sıvısıyla dolu, ince duvarlı yas-tıkçıklardır. Eklem içinde çok önemli bir yerleşimleri vardır ve hareket sıra­sında komşu yapılar arasındaki sürtün­meyi en aza indirgerler. Omuz kavşağı eklemlerinde özellikle çok sayıda se-rumlu (seröz) bursa bulunur, ama kiriş iltihaplan en çok deltoit altı-akromiyon altı bursada görülür. Bu, deltoit kasın (omzu dıştan örten ters dönmüş üçgen biçimindeki büyük kas) altına yayılan büyük bir bursadır ve kürek kemiğinin akromiyon çıkıntısının (omuz çıkıntısı) altına doğru bir dal verir. Deltoit altı bursanın etkilenmediği kiriş iltihabı pek görülmez. Deltoit altı bursanın duvarla­rında gelişen kronik iltihap çevre doku­lara yapıştığı için serumlu bursalara öz­gü kayganlığın yok olmasına neden olur. Klinik olarak bursamn iltihaplan­ması ağrının deltoit bölgeye ve kol bo­yunca yayılmasına yol açar. Ağn sürek­lidir ve yavaş yavaş kısmi eklem katı­laşması gelişir. Kireçlenme sonucu or­taya çıkan parçacıklar şişme evresinde bursanın alt kısmının yırtılmasına ne­den olacak ölçüde aşınma yapabilir. Bursa boşluğunu kireçlenmiş parçacık­lar doldurur ve batıcı bir ağn ile omuz­da hareketsizlik ortaya çıkar. Kronik ki­riş iltihabı biçimlerinde, iltihabi süreç­lerin eklem’çevresine yakın yapılara ya­yılması, kürek kemiği-üst kol kemiği eklemi kapsülünün etkilenmesine ve yapışıklığa yol açan bir kapsül çevresi iltihabının gelişmesine neden olabilir.
• Yapışıklık yapan kapsül çevresi il­tihabı – Omuz kapsül çevresi iltihabı, başlangıçta derin ve sürekli bir ağn ile etkin ve edilgin hareketleri sınırlayan bir katılaşma ile ortaya çıkar. Daha son­ra hastalık belirginleştikçe “donmuş omuz” adıyla bilinen tablo yerleşir: Ağ­rı hafifler, ama katılık artarak kürek ke­miği-üst kol kemiği eklem hareketleri neredeyse bütünüyle engellenir. Aynca özellikle deltoit kasta doku gerilemesi gelişebilir.
Kapsül çevresi iltihabı, kiriş iltihabı sonucunda gelişebileceği gibi, omuz ya­ralanmalarından sonra da görülebilir. Bazen de miyokart enfarktüsü, kronik akciğer hastalıkları, boyun-omuz send-romu gibi omuz dışı hastalıkların komp-likasyonu olarak ortaya çıkar. Kapsül çevresi iltihabının özellikleri, yerel ya da refleks tipte ağn ile eklemin ağnyı azaltmaya yönelik hareketsizliğidir.

İNCELEMELER
Çekilen filmlerde belirti olmaması peri-artrit tanısını dışlamaz; eklem çevresin­de kireçlenme odaklan bulunması kuş­kulu periartrit olgulannda tam açısın­dan önem taşır. Kireçlenme odaklan yalnızca dikenüstü kası kirişi çevresiyle sınırlı olabilir ya da bursanın yırtıldığı olgularda deltoit altı kas çevresine yayı­labilir. Kronik kiriş iltihabı olgulannda üst kol kemiği başında kemik erimesi
(kemik dokusunda kalsiyum kaybı; os-teoporoz) görülür, büyük çıkıntı bölge­sinde ise sertleşme (skleroz) ve girintili çıkıntılı bir görünüm vardır.
TEDAVİ
Akut nöbet tedavisinde başlangıçta ek­lemin dinlenmeye alınması ile İltihap önleyici ve ağn kesici ilaçlar verilmesi yeterlidir. Belirtiler iyileşmeye başlarsa erken evrede omuz hareketlerine izin verilebilir. Edilgen hareketlerden önce diyatermi aygıtıyla yerel ısı tedavisi ya­pılabilir ya da başka kısa dalga fizik te­davi yöntemleri uygulanabilir. Başlan­gıç tedavisi etkisiz’kalırsa ve ağn 48-72 saat sonra da şiddetini koruyorsa, pro-kain tipi bir anestetikle (ağn giderici ilaç) birlikte yerel hidrokortizon türevi ilaç enjeksiyonu düşünülebilir.
Yapışıklık yapan kapsül çevresi ilti­habında tek etkili tedavi, yerel ağrının Şiddetli olduğu ya da hastanın omzunu hareketsiz tuttuğu kronik hastalıklarda erken omuz hareketleridir. “Eklem don-ma”sı gelişen olgularda aylar içinde, yerel kortizon ve anestetik enjeksiyonu ile ısı uygulaması ve edilgen hareket egzersizleri yararlı olabilir. ]]> http://www.saglik.im/kurek-kemigi-ust-kol-kemigi-periartriti/feed/ 3