KARIN ZARINDA GÖRÜLEN BAŞLICA HASTALIKLAR
Kann zanna özgü hastalıklar iltihaplan­maya ya da tümöre bağlı olarak gelişir. Kann zarının sıvı salgılayan hücrelerin­den kaynaklanan ve kann zan mezotel-yumu denen tümör başta olmak üzere, doğrudan kann zanndaki dokulardan kaynaklanan tümörler oldukça seyrek görülür.
Başka yerlerden kaynaklanan tümör­lerin karın zanna sıçramasına ise daha sık rastlanır. Bu durumda kann zan kar-sinomundan söz edilir ve karnı boşlu­ğunda sürekli olarak kanlı bir sıvı biri­kimi vardır.
Kann zannda en sık görülen hastalık,bu zarın iltihabıdır (peritonit). Kann zan iltihaplan akut ve kronik olmak üzere ikiye aynlabilir: Akut kann zan iltihabı hızlı gelişir, acil ve ciddi belirtiler göste­rir. Kronik kann zan iltihabının gelişimi ise daha yavaştır. Akut kann zan iltihabı ağır bir hastalıktır ve zamanında tanı ko-namazsa Ölümle sonuçlanır.Akut karın zan iltihabında, iltihap­lanmanın yaygın mı yoksa sınırlı mı ol­duğunu belirlemek çok önemlidir. Sı­nırlı kann zan iltihabı, kann zannm be­lirli bir bölümünün iltihaplanmasıdır. Yaygın kann zan iltihabında ise bu du­rum kann zannm tamamında görülür; bu nedenle hastalık ileri derecede ağır gidişlidir ve acil tedavi gerektirir.Olguların büyük bölümünde kann zan iltihabının nedeni, herhangi bir yol­la kann zan boşluğuna ulaşan mikropla­rın bu zarda enfeksiyona yol açmasıdır. Kann zanna yerleşen bir yabancı madde de iltihabın gelişmesine neden olabilir. Örneğin, karaciğer ve dalak yırtılması, dış gebelik gibi herhangi bir nedenle ka­nn zan boşluğunda toplanan kan iltiha­ba yol açabilir. Bu olgularda kann zaniltihabından çok, kann zannm tahrişi ya da tepkisi söz konusudur. Klasik anlam­da kann zan iltihabı mikropların neden olduğu bir iltihaplanmadır.Bunun başlıca nedenleri arasında. bir yaranın varlığı, kann boşluğundakı bir organın iltihabı ve olağan koşullar­da iç yüzeyinde mikrop bulunduran bir iç organının delinmesi yer alır.• Bir yaranın varlığı Olağan koşul­larda aseptik, yani bütünüyle mikrop­suz olan kann zanna mikroplar nasıl ulaşır? Mikroplar kann zanna bir darbe sonucunda kann duvannda oluşan bir yaradan girebilir. Bu olasılık göz önüne alınarak, kann duvanndaki bütün yara­lara kuşkuyla bakılmalıdır. Bu durum. özellikle çocuklarda, kann ön duvannın ince olması ve esnek dokulardan oluş­ması nedeniyle daha da Önem kazanır. Yaranın, yanlış bir yaklaşımla yalnızca deride geliştiği sanılabilir. Oysa yara kann zarıyla bağlantılı olabilir. Bu ne­denle bir yaranın kann duvarını aşma­dığından ve kann boşluğuna yayılma-dığından emin olmak gerekir.Kann duvanmn delinmesine yol açan yaralara bağlı olarak gelişen karın zan iltihabı, bağırsağın bir bölümünün delinmesi nedeniyle ortaya çıkar. Böy­lece, fazlaca mikrop taşıyan bağırsak içeriği karın boşluğuna geçer ve ağır bir mikropik kann zan iltihabına neden olur. Bazı olgularda, bağırsak delinmese de, kann duvanmn delinmesine yol açan cismin dış ortamdan taşıdığı mik­roplar kann zarı iltihabına yol açar.• Karındaki bir iç organın iltihabı -Kann zan iltihabı, akut apandisit ya da akut safrakesesi iltihabında (akut kolesistit) görüldüğü gibi, iltihaplı, ancak delinmemiş bir iç organın enfeksiyonu­nun yayılmasından kaynaklanabilir.Önce organın mukozasmda başlayan iltihaplanma, buradan organın kas taba­kasına ve daha sonra da bu orgahın dış yüzeyini saran kann zanna yayılır. Bu duruma başlangıç evresinde müdahale edilmezse iltihap kann zanna yerleşir. Ama bu yolla ortaya çıkan kann zan il­tihabı görece yavaş geliştiği için, genel­likle sınırlı bir iltihaplanma görülür.• Olağan koşullarda iç yüzeyinde mikrop bulunduran bir iç organın delinmesi – Zamanında hızlı ve uygun bir tedavi uygulanmaması durumunda hastayı kısa zamanda ölüme götüren ağır karın zan iltihaplan, ileri derecede mikropik içerikli bir iç organın delinerek karın boşluğuna açılmasına bağlı olarak gelişir. En sık görülen olgu, yay­gın biçimde iltihaplanmış ve çürümüş apandisin delinmesidir. Bu durumda apandiste biriken irin ve körbağırsağın içeriği karın boşluğuna boşalarak ağır bir karın zan iltihabına yol açar.Öbür nedenler şunlardır: Mide ülse­rinin delinmesi, bağırsak tifosuna bağlı olan ülserlerden birinin delinmesi, tü­mörden kaynaklanan bağırsak darlığın­dan ötürü delinme, bağırsağın bir parça­sının karın zan kıvrımları içine girerek (invajinasyon) asılmasına bağlı olarak ya da bağırsak dönmesi (volvulus) ne­deniyle bir bağırsak halkasının boğul­ması sonucunda bağırsağın delinmesi. Safrakesesi iltihabı da safrakesesinin yırtılmasıyla birikmiş olan irinin karın boşluğuna akması sonucunda ka­rın zarı iltihabına neden olabilir.Mikroplar karın zarına ulaştıkların­da bir dizi tepkiye neden olurlar. Kılcal damarlar genişler. Sızmtı sonucunda önce berrak, sonra irinli ve hatta kokuş­muş bir sıvı oluşur. Karın zarının iltiha­bı sınırlaması savunma gücüne bağlıdır. Savunma gücü yüksekse çevresel lifsi yapışıklıklar oluşmasıyla enfeksiyonun tüm karın zarına yayılması engellenir. Karın zarının savunma gücü zayıfsa ya da mikroplar fazla saldırgansa, iltihap tüm karm zarına yayılır; bu durumda çok ağır ve çok tehlikeli bir hastalık olan akut yaygm karın zan iltihabı orta­ya çıkar.

SINIRLI KARIN ZARI İLTİHABI
Sınırlı karm zan iltihabı temel olarak üç patolojik tabloyu İçerir: İleo-çekal plastrone (ileum-körbağırsak zırhlı ilti­habı), pelvi-peritonit ve diyaframaltı apse.• İleo-çekal plastrone (ileum-körbağırsak zırhlı iltihabı) – Gerek irinli, gerek yaygın iltihaplı akut apan­disitin yol açtığı bir komplikasyondur. Kann zarının apandise yakın olan bölü­mü iltihaplanır ve kan basımına uğrar. Bunun sonucunda bir sızıntı oluşur. Önce berrak lifli bir sıvı biçiminde olan bu sızıntı sonra irinli bir hal alır. Eşza­manlı olarak, iltihaplanmayı sınırlayan ve irinin tüm kann zanna yayılmasını önleyen yapışıklıklar oluşur. Sonunda İrin koyulaşır ve yerini bağdokusu alır. İltihaplı apandisi, körbağırsağı ve ileu-mun son halkalarını içine alan yapışkan şeritlerden bir tür zırh oluşur. Belirtiler akut apandisit ile aynıdır; hastalık ağır gidişlidir ve hemen tedaviye başlanma­sı gerekir. Ama acil cerrahi girişim, ya-pışıklıklann, yırtılmasına ve iltihabın tüm kann zanna yayılmasına yol açabi­leceğinden, tehlikelidir. Önce 15-20 günlük güçlü bir antibiyotik tedavisi uygulandıktan sonra iltihaplı bölge cer­rahi girişimle çıkarılır.• Pelvi-peritonit – Pelvi-peritoit ka­rm zarının leğen bölgesindeki (pelvis) bölümüyle sınırlı bir karın zan iltihabı­dır. Dölyatağı,_tüpjerye yumurtalıkla­rın iltihaplanmasının bir sonucu olarak bu hastalık daha çok kadınlarda görülür ve kadın hastalıkları kapsamına girer.Pelvi-peritonitin belirtileri, akut apandisitin yol açtığı sınırlı kann zan iltihabının belirtileriyle hemen hemen aynıdır. Bu nedenle bu iki biçimi birbi­rinden ayırmak güçtür. Pelvi-peritonit tedavisi yüksek dozda güçlü antibiyotik verilmesine ve buz torbası uygulaması­na dayanır Diyaframaltı apse Bir başka sınırlı kann zan iltihabı biçimi diyaframaltı apse olarak adlandınlır. Karnın, üstteki diyaframla alttaki yatay kalınbağırsağın askısı arasındaki bir noktasında sınırlı irin birikmesiyle ortaya çıkar. Diyafram­altı apse sağda ya da solda olabilir. Sağ­daki diyaframaltı apse diyaframla kara­ciğer arasında ya da karaciğerin altında ortaya çıkabilir.Apse, kann zanndaki yapışıklıklarla sınırlanan ve irinli sızıntıyla birlikte ge­lişen yerel iltihabi bir durumdur. Başka bir deyişle, irinle dolu karın zan kesele­rinin oluşması söz konusudur. Sağ di­yaframaltı apse daha çok, irinli bir saf­rakesesi iltihabına, bir karaciğer apsesi­ne ya da apandisin karaciğeraltı gibi anormal bir yerde iltihaplanmasına bağ­lı olarak, iltihabın kann zanna atlama­sıyla gelişen bir komplikasyondur. Sol diyaframaltı apse ise mide-onikipar-makbağırsağındaki bir ülserin delinme­sinden kaynaklanır. Kann zanna boşa­lan mide içeriği, kann zanmn savunma mekanizması olarak oluşturduğu yapı­şıklıklar tarafından tutulur ve bunun so­nucunda yaygın bir kann zan iltihabı­nın ortaya çıkması Önlenir.Belirtiler, başlangıçtaki hastalığa bağlı olarak ya aniden ya da yavaş ya­vaş ortaya çıkar. Ama genellikle asıl hastalığa özgü belirtiler bunlan gölge­ler. Diyaframaltı apse ateş, genel duru­mun bozulması, mideüstü ve böğürde istemsiz kas kasılması ve bu bölgelerde ağn gibi belirtilerle kendini gösterir. Hastalığın tedavisi cerrahi girişimle ap­senin boşaltılmasına dayanır.
YAYGIN KARIN ZARI İLTİHABI
Akut yaygın kann zan iltihabı, birkaç gün içinde Ölüme neden olabilecek ka­dar ağır gidişli bir hastalıktır. Bütün ka­nn zanna yayılan iltihaplanma sonucunda büyük miktarda irin birikir ve vücut hızla zehirlenir.

Belirtiler hemen bütün şiddetiyle or­taya çıkar. Bütün karna çok şiddetli bir ağn yayılır; ağn karna hafif bir baskıy­la daha da şiddetlenir. Kaslar gergin bir hal ahr. Nabız çok hızlanır ve ateş çok yükselir. Hasta gaz ve dışkı çıkaramaz, sürekli bir hıçkınk görülür. Bazen ba­ğırsağın bir bölümünün delinmesiyle kann boşluğuna hava girmesinin sonu­cu olarak ya da diyaframaltı apse olgu­larında karaciğer üzerine elle vurulması sırasında normalde alınan tok ses kay­bolmuştur. Bütün bu bulgular hastalığın ileri derecede ağır olduğunu ve hemen tıbbi müdahale gerektiğini gösterir. Hastanın genel durumu, dolaşım yet­mezliğine bağlı olarak giderek kötüle-şir. Gözler çukura kaçar, dil ve dudak­lar kurur, burun sivrilir ve cilt balmumu rengi alır. Bu belirtiler “peritonit yüzü” denen görünümün tipik özellikleridir.Yaygın kann zan iltihabı tanısını koymak, iltihabı oluşturan nedeni sap­tamaktan daha kolaydır. Ama hastanın sindirim kanalıyla ilgili bir rahatsızlık geçirdiğinin bilinmesi nedenin sapti masını kolaylaştırır. Hasta hemen h. taneye kaldınlmah ve iltihap bütünü; yerleşmeden ameliyat edilmelidir. Aı öncelikle iltihaba yol açan neden ara; rılmalıdır. Bir apandisite bağlıysa ap dis alınmalıdır. Bir bağırsak halkası ( linmişse, ya bu halka alınmalı ya mümkünse yırtık dikilmelidir.Kainin boş organlarının delinme ne bağlı kann zan iltihabı olgulanm genel durum köklü bir cenahi girişi] elvermeyecek kadar ağırsa, delik geç olarak dikilir ve köklü cenahi girişil genel durum uygun olduğunda başvuı lur. Ameliyatla kann zarından irin t şaltılır, antibiyotik ve sulfonamitler ı rilir, yara kapatılır ve ameliyat son smda oluşacak irinin boşalması için 1 nn boşluğuna bir akaç (dren) kon Ameliyattan önce, ameliyat sırasın ve sonrasında antibiyotik veraı önemlidir. Belirtilerin başlamasına1 sonra zaman geçtikçe hastayı kurları olanağı giderek azalır. Bundan ötürü ken tam ve vakit geçirmeden cerrahi rişimde bulunmak büyük önem taşır.

Soru

KARIN ZARI İLTİHABINA KİMLER YAKALANIR?

Cevap

Erkekler mi, yoksa kadınlar mı daha fazla karın zarı iltihabına yakala­nırlar?
Kann zan iltihabının görülme sıklığı bakımından erkekler ile kadınlar arasın­da bir fark yoktur.

Soru

Karın zarının işlevleri nelerdir?

Cevap
Karın zarı iç organlann birbirleri üstünde kaymasını sağlar. Aynca yan geçir­gen bir zar olarak diyaliz yapabilecek, yani su ve elektrolitler için seçmeli davranabilecek özelliktedir. Kann zarının ilaçlan, elektrolitli çözeltileri, bak­teri ve toksik maddeleri emme gücü de vardır.



SAFRA
Safra suyun yam sıra safra asitleri, fosfolipitler, kolesterol, bilirubın gibi organik ve elektrolitler gibi organik [olmayan maddelerden oluşur.Safra asitleri bağırsakta kısmen yeIniden emilir ve kan yoluyla karaciğere [geri döner. Böylece bu maddelerin [dışkıyla vücuttan atılması sınırlanır.Normal bir insanın karaciğerinde [yapılan safradaki lipitlerin yüzde 15-|20'si fosfolipitlerden, yüzde 70 80'i safra asitlerinden, yaklaşık yüzde 8'i de kolesterolden oluşur. Safra lipitlerinin fiziksel - kimyasal özellikleri - Kolesterol suda ve yüzde 9O'ı su olan safrada çözünmez. Benzer biçimde fosfolipit molekülleri de suda çözünmeyen kristal bir yapı oluşturur. Buna karşılık safra asitleri molekülle­rinde hidrofil (suyu seven, emen) ve hidrofob (sudan kaçan) gruplar bulu­nur.

Böylece "armdırıcı" bir özellik kazanan safra asitleri normalde suda çözünmeyen maddelerin çözünmesini sağlar. Safra asitleri molekülleri "mi­sel" adı verilen çok moleküllü küme lerle birleşme eğilimindedir. Misellerde safra asitleri moleküllerinin hidrofil bö­lümleri suya doğru, hidrofob bölümleri ise çok moleküllü kümenin içine doğru yönelir. Misellerin merkezi lipitlerin ve özellikle kolesterolün çözünmesine uy­gun özelliktedir. Fosfolipitler safra asit­leri kümelerinin aralarına yerleşerek misellerin boyutlarında büyümeye ne­den olur. Böylece "geniş" misellerin oluşmasmı ve kolesterolün daha kolay çözünmesini sağlarlar.osfolipitler ve safra asitleri koles­terolün safrada eriyik halde kalması için gerekli maddelerdir. Safranın çö-zünebilirlik derecesi kolesterol, safra asitleri ve fosfolipitlerin toplam mikta­rına değil, bunların göreli oranlarına bağlıdır.Normal koşullarda karaciğer hücre­lerinin salgıladığı safranın bileşimindeki safra asiti, fosfolipit ve kolesterol içeriği, kolesterolün kolayca çözünme­sine uygundur.

Taş oluşumunu kolay­laştırıcı (litojen) nitelikteki safra ise kolesterol fazlası içerir ve safrakese-sinde çökerek taş oluşumuna yol aça­bilir. Taş yapıcı safra salgılanması ka­raciğerin safra asitleri salgısının azal­masına ve safrayla aşın miktarda ko­lesterol atılmasına bağlıdır. Taş yapıcı safra salgılanmasını ko­laylaştıran duruıfllar  Taş yapıcı safra salgılanmasını ve kolesterol taş­larının oluşumunu kolaylaştıran birçok etken vardır.Kolesterollü safra taşı oluşumuyla yaş ve cinsiyet arasında kesin bir iliş­ki gözlenir. Safra taşı oluşumu çocuk­larda ender görülür; ergenlikten sonra özellikle de kızlarda sıklaşır ve doğur­gan çağdaki kadınlarda yüksek östrojen düzeyine bağlı olarak belirgin olçüde artar.Fazla kalori ve protein içeren be] sinler gelişmiş ülke insanlarında safra) taşlarının sık görülmesinin başlıca ne­denlerden biri olarak kabul edilir.
Kimyasal katkı maddeleri içeren hazır yiyeceklerin yaygın tüketimi, özellikle genç ve-zayıf insanlarda kolesterol taşlarının oluşumunu kolaylaş­tıran etkenler arasında sayılmaktadır.

SAFRA TAŞLARI
Safra taşlarım oluşturan başlıca mad­deler kolesterol, bilirubin ve başta kalsiyum tuzlan olmak üzere tuzlardır Taşların özellikleri bileşimlerine göre değişir.Ağırlıklı olarak ya da yalnızca ko­lesterolden oluşan taşlar oldukça sert, grisan renkli, yuvarlak ve biraz tane­ciklidir. Genellikle büyük boyutlu ve tek olur.
Bilirubin (pigment) taşlan koyu renklidir. Siyah olanlan daha sert, kahverengi olanlan yumuşaktır. Kah­verengi taşlar safra yollannda bulu­nur. Safraya rengini veren bilirubin, alyuvarlardaki hemoglobinin karaci­ğerde parçalanmasıyla oluşur ve saf­rayla bağırsağa taşınarak dışan atılır.Bazı taşlar karışık yapıdadır ve de­ğişik oranlarda kalsiyum, bilirubin ve kolesterol içerir. Bunlar en sık görü­len safra taşlarıdır. Koyu renklidirler. Her zaman çok sayıda bulunurlar.

Karışık taşlar piramit biçiminde ve içer­diği kalsiyum miktanyla orantılı sert­liktedir. Safrakesesini tümüyle doldu­racak kadar çok miktarda birikebilir­ler. Bu durumda safrakesesi fıjminde petekli bir görünüm saptanır.Safra taşlan, safra akışını engelle­yerek safrakesesi koliği denen ağnh krizlere yol açar. Bu tür krizlerin baş­lamasında safrakesesinin kasılmasını uyaran aşın yemek ya da aşın yağlı beslenme etkili olabilir. Taş safrakese­si duvarım zedeleyerek safrakesesinin kasılmasına yol açabilir. Böylece saf­rakesesi içinde durmakta olan taş ha­rekete geçebilir.Taş safrakesesinin boynuna ya da safra yollarına doğru hareket eder ve ulaştığı noktalarda kas spazmlan biçiminde tepkiye yol açar. Tıkanma ne­deniyle safra akışı engellenir; ani ve şiddetli ağrı ortaya çıkar.

BELİRTİLERİ
Safrakesesinde kolik dışındaki belirti­lerle kolik belirtileri arasında bir ay-nm yapmak gerekir. Safra taşı çoğu insanda hiçbir belirtiye yol açmaz ve here safra taşı başlangıçta uzun süre sessiz kalır. Taşın varlığı birçok olgu­da başka organların radyolojik ya da ultrasonografik incelemesi sırasında ya da karındaki bir cerrahi girişimde rast­lantıyla saptanır.Kolik dışındaki safra taşı belirtileri basit kronik safrakesesi iltihabını (ko-lesistit) andırabilir.Belirtiler bazen anlaşılmaz ve önemsenmez. Hastada iştahsızlık ya da iştahla yemeğe başladıktan hemen sonra tokluk duygusu ve yiyeceğe kar­şı isteksizlik görülebilir. Yemekten sonra şişkinlik duygusu, gaz çıkarma ve sindirim güçlüğü safra taşlarının başlıca belirtileridir.
Kızartmalar safra taşına bağlı sindi­rim güçlüğünü artıran ve yüksek oran­da yağ içermeleri nedeniyle safra kesesinin kasılmasını uyaran besinlerdir. Yemekten sonra sağ kaburga yayının altında hafif ağrıların ortaya çıkması hekimin tanı koymasını kolaylaştırır.

TANI
Sa. isi hastalığının tanısında kul-lanılaı iki temel yöntem radyografi ve ultrasonografidir.
Radyolojik inceleme yapılmadan bir önceki gece hastaya safrakesesinde toplanan ve safrayı X ışınlarıyla görü­lebilir hale getiren bir ilaç verilir. Er­tesi gün çekilen filmde (kolesıstografi) safra taşlan görülebilir; ayrıca safrake-sesinin biçimi ve işlevi incelenebilir. İyi tedavi edilmemiş bir safrakesesi il­tihabı safrakesesinin sertleşmesine yol açabilir. Bu durumda safrakesesi küçü­lür, duvarları sertleşir ve safra depola­ma işlevini yitirir. Ama safra artık saf-rakesesine girmediğinden kolesistogra-fide görülemez. Safranın safrakesesine girişini bir taşın tıkamasıyla da aynı durum ortaya çıkar.
Gerek bu durumda, gerekse daha önce safrakesesi alınmış kişilerde saf­ra yollarında taştan kuşkulanıldığında safrayı bütün yolu boyunca görülebilir hale getirecek iyotlu bir maddenin da­mar içine verilmesinden sonra radyo­lojik inceleme (kolanjiyografi) yapıl­malıdır.

Bu yöntemle çekilen film kuşkulu sonuç verirse ya da safra yol­larını göstermezse bazı uzmanlaşmış merkezlerde uygulanan “ters yönde” kolanjiyografiye başvurulabilir. Bu yöntemde onikiparmakbağırsağına ka­dar sokulan gastroduodenoskop adlı aygıtla ana safra kanalının pankreas kanalıyla birleşip onikiparmakbağırsa­ğına açıldığı yere ulaşılır. Buradan bir sondayla girilerek, röntgen filminde görülen (radyoopak) sıvı safra akışı­nın tersi yönünde ana safra kanalına şırınga edilir. Bu sıvı geriye doğru safra yollarında ilerler.Ultrasonografi ağrısız ve uygulan­ması kolay bir incelemedir. Sanlık bu­lunan ve karaciğer yetmezliği nede­niyle kontrast maddeyle kolesistografi yapılamayan hastalarda da uygulana­bilir. Ayrıca radyasyon gerektirmedi­ğinden gebe kadınlarda herhangi bir sorun yaratmaz. Ama safra taşlarının X ışınlannı geçirip geçirmediği ve bu­na bağlı olarak cerrahi girişim yerine tıbbi tedaviye uygun olup olmadığı ultrasonografiyle anlaşılamaz. Ultraso­nografi safra taşından kuşku duyuldu­ğunda yapılacak ilk incelemedir. Taş görülürse taşın yapısının ve uygulana­cak tedavinin belirlenmesi için kole­sistografi yapılır.

SAFRA KOLİGİ
Safra koliğinde sağ kaburga yayının altında aniden ortaya çıkan, omza, sır­ta ve göğsün sağ yansına yayılabilen şiddetli ağn görülür. Ağrı batıcı özel­liktedir ve hasta hareket ettikçe artar. Bunu genellikle bulantı ve safralı kus­ma izler. Daha da halsiz düşen hasta­nın ateşi hızla yükselir. Muayane eden hekimin ağnlı bölgeye dokunması bile ağrıyı dayanılamaz hale getirir.’
Safra koliği hekimin girişimiyle kı­sa sürede denetim altına alınabilir. Hekime başvurulmazsa ağrı saatlerce sü­rebilir.Ani şiddetli ağnyı izleyen günlerde, gözlerde sarılık ortaya çıkabilir. îdrar normalden koyu, dışkı ise daha açık renk alabilir. Sağlıklı kişilerde sindirim sırasında, karaciğer dışı safra yolların­daki hareketler çok düzenlidir; safrake­sesi kasılıp içindeki safrayı bağırsakla­ra doğru iterken ana safra kanalının so­nunda yer alan Oddi büzgen kası gev­şer ve safranın bağırsağa akmasına izin verir. Oysa taşın neden olduğu zedelen­meden sonra safrakesesiyle birlikte büzgen kas da kasılır. Safra dışarı aka-madığından basmç artar ve bunun so­nucunda karaciğerin daha sonraki safra salgısı da engellenir. Gözlerde sanlık ve açık renk dışkı gibi belirtiler safra yolu tıkanmasına bağlıdır.
Dışlanın açık renkli olmasının ne­deni bağırsağa akan ve dışkıyla çıkan bilirubinin çok azalmasıdır. Buna kar­şılık bilirubin kana kanştığmdan daha sonra idrarda yoğunlaşmasıyla idrar rengi koyulaşır ve özellikle gözakında sarılık belirir.

TEDAVİ
1972′ye değin safra taşı için hekimle­rin önerdiği tek tedavi safrakesesinin (ve taşların) cerrahi girişimle alınma-sıydı. Günümüzde kolesterol taşı olan birçok hasta ameliyat istemediği ya da edilemediği için başka yöntemlerle te­davi edilmektedir.Tıbbi tedavi hastaya her gün kenodezoksikolik ve ursodezoksikolik asi-tin verilmesinden oluşur. Kenodezok-sikolik asit insan safrasında, ursode­zoksikolik asit ise ayı safrasında bulu­nan safra asitlerindendir. Yukarıda be­lirtildiği gibi kolesterol taşlarının olu-Şumu safranın aşm kolesterol içerme­sine ve/ya da safra asitlerinin yetersiz­liğine bağlıdır.
Kenodezoksikolnc ve ursodezoksi­kolik asit verilmesiyle safranın bileşi­mindeki safra asitleri artar. Böylece safra, taşı oluşturan kolesterolü çöze­rek yavaş yavaş atabilecek duruma ge­lir. Çözünme süreci taşın boyutlarına bağlı olarak yavaş ve aşamalıdır. Orta­lama süre 1-2 yıl arasında değişir. Bü­yük taşların çözünmesi daha çok za­man alır, ama en kısa çözünme süresi 6 ay kadardır. Safra taşlarında tıbbi te­davinin başarı olasılığı büyük ölçüde hekimin bu tür tedavi için hasta kabul ölçütlerine bağlıdır. Hastanm safrake­sesi aç karnına iyi doluyor ve yemek­ten sonra düzenli boşalıyorsa, safrake-sesinde de X ışınlarını geçiren koleste­rol taşlan varsa kenodezoksikolik/ ursodezoksikolik asit tedavisinden iyi sonuç alınır.

Hastaların büyük bölümünde safra asitiyle tedavi sorun yaratmaz. Az sayı­da hastada, Özellikle tedavinin ilk gün­lerinde İshal gibi geçici belirtiler ortaya çıkabilir. Ana safra kanalında taş, saf-rakesesİnde irin birikmesi (ampiyem), mukuslu sıvı birikmesi (hidrops) ve kanserleşme gibi komplikasyonlarda bu tip tedavi uygulanmaz; acil cerrahi giri­şimle sorunun ilerlemesi önlenir. Çün­kü ampiyem karın zarı iltihabına (peri­tonit), ana safra kanalının taşla tıkan­ması safra göllenmesine bağlı sarılığa ve gittikçe artan zehirlenmeye, safrake­sesi kanseri de kanserin başka organla­ra yayılmasına yol açabilir.
İlaçların dikkatli ve düzenli olarak alınmasına karşın tıbbi tedavi her za­man etkili olmamakta, birçok kişi bun­dan yarar görmemektedir. Bunda psi­kolojik etkenlerin de rolü vardır. Et­kinliklerinin azaldığı duygusuna kapıl­mak ve sürekli perhiz yapmak bazılarının ruhsal durumunu olumsuz etkile­mektedir. Ayrıca bu tip tedaviyle taş tümüyle erişe de yüzde 40 olasılıkla iki yıl içinde yeniden oluşmaktadır.

Son yıllarda safrakesesınin içine dışarıdan yerleştirilen bir tüp aracılı­ğıyla bazı özel ilaçlar verilerek taşla­rın doğrudan eritilmesi yoluna da gi­dilmektedir. Tedavi süresi (birkaç gün) safra asitiyle tedavi süresinden çok daha kısa ve ^başarı oram daha yüksektir. Ama hastanın safrası taş yapıcı özelliğini koruduğu için yinele­me olasılığı gene yüksektir.İlaç tedavisinin başarısız kalması, çeşitli komplikasyonlann ortaya çık­ması ve kötü huylu tümör gelişmesi gibi olasılıklar nedeniyle birçok hasta­da safrakesesinin cerrahi girişimle almması yoluna gidilir.Safrakesesi safranın depolandığı organdır. Organizma için yaşamsal önemi yoktur ve almması fazla bir so­run yaratmaz. Cerrahi girişim de ol­dukça basittir. Tanının konmasından sonra ameliyat ne kadar erken yapılır­sa o ölçüde kolaylaşır.

Çünkü zaman geçtikçe safrakesesi ve çevresindeki organlar arasında ya­pışıklıklar oluşarak cerrahi girişimi zorlaştırır. Ameliyattan sonra hasta normal yaşamma dönebilir; beslen­meyle ilgili katı kısıtlamaları kaldıra­rak sağlıklı her insan gibi yaşayabilir. Ameliyat teknik açıdan basittir, ama yapışıklıkların bulunması ve safra yol­larında sık rastlanan yapısal bozukluklar nedeniyle bazen komplikasyonlar ortaya çıkabilir.Ameliyat sonrasında genellikle dü­zenli iyileşme görülür ve 10-12 gün sonra hasta iyileşmiş kabul edilir. Cer­rahi girişimin ana safra kanalını da kapsadığı durumlarda, buraya yerleşti­rilen Özel tüp yaklaşık 15 gün sonra alınır. Hastaneden çıkan hasta olağan günlük etkinliklerine dönebilir.Bazı hastalar ameliyattan sonra ameliyattan öncekilere benzer çeşitli belirtilerden yakınır. Bazen aylarca süren bu durum, “safrakesesi alınması sonrası sendromu” olarak adlandırılır. Sinir sistemi düzensizlikleri olanlarda daha sık görülen bu sendrom, safra yollarının ve bağırsağın, safrakesesi­nin yokluğuna uyum sağlama çabasına bağlıdır. Zamanla hafifler; özellikle de perhize dikkat edilmesi, sindirime yar­dımcı ve safra salgısını artırıcı ilaçla­rın kullanılmasıyla bir süre sonra ge­çer.

Son yıllarda böbrek taşlan gibi safra taşlanm da ses üstü (ultrason) dalgalardan yararlanarak parçalama olanağı doğmuştur. Taşlar mekanik olarak ya da laser ışınlarıyla da kırıla-bilmektedir. Ayrıca klasik cerrahi dı­şında endoskopik (laparoskopik) safra­kesesi ameliyatı yöntemi geliştirilmiş­tir. Bu işlemde göbek ve karın duvarı­na açılan iki delikten içeri sokulan laparoskop aracılığıyla safrakesesi çıka­rılmaktadır. Hasta ertesi gün evine dö-nebilmektedir.

Soru

Çocuklarda taş olabilir mi?

Cevap
Evet, ama bu ender görülen bir durumdur. Çocuklarda safra taşlannt? hemen her zaman yalnızca safrakesesinde rastlanır. Pigmentli taşlarla (bilirubin taşlan) kolesterol taşlarının görülme sıklığı yaklaşık aynı­dır. Taş olan çocuklann büyük bölümünde hastalığa yatkınlık yaratan başka koşullar da (örneğin hemoliz) vardır.

GÖRÜLME SIKLIĞI
Kadınlarda siyek daha kısa, akut ve kronik üreme sistemi iltihaplan daha sık olduğundan, akut, subakut ve kro­nik sistit daha yaygın görülür. Kadmla-nn en az yüzde 20’si yaşamlan boyunca en az bir kez sistite yakalanır. Çocukluğun ilk döneminde ve sonrasında dış cinsel organ enfeksiyonları (vulva ve dölyolu iltihaplan) sonucunda akut sis­tit ya da piyelonefrit gelişebilir.Yaş ve cinsiyet, hazırlayıcı etkenler­dir; idrar kesesinde, prostat büyümesine bağh olarak idrar göllenmesi, erişkin ve ilerlemiş yaştaki erkeklerde sistit gelişi­mine neden olur. Kadınlarda ise hasta­lık, gebelikte daha sık görülür.
BELİRTİLERİ

Hastalığın başlıca belirtisi sık idrar yap­ma ve bu sırada duyulan ağrı ile yanma­dır. Ağrı ve yanma genellikle idrar yap­tıktan sonra da sürer ve bazen makat ve kasık bölgelerine yayılır.
Ağır olgularda İdrar bulanık ve kötü kokuludur, bekletildiğinde iltihap hüc­relerinden oluşan sarı-yeşil bir çökelti bırakır; kanamalı olgularda ise kan çıp­lak gözle görülebilir. Akut sistite yük­sek ateş eşlik edebilir.
Çocukluk ve yaşlılık döneminde hastalık dikkatle ele alınmalıdır. Çocuk­larda, birçok olguda belirtisiz seyreden hastalık, böbrek işlevlerinin bozulması­na yol açıp uzun süre etkili olabilir; ge­nel durumu ve büyümeyi olumsuz etki­ler. Çeşitli sağlık sorunlarının ortaya çı­kabildiği yaşlılık döneminde ise idrar yollan enfeksiyonları genel durumun kötüleşmesine yol açabilir.

GİDİŞİ
Hastalığın gidişi, etken olan mikrobun tüfüne, aynca önceden var olan bozuk­luklara (taş, idrar göllenmesi, tümör, divertifcül, verem vb) bağlıdır. Önce­den idrar kesesi iltihabını kolaylaştırıcı etkenlerin bulunması, bir yandan bu et­kene yönelik uygun tedaviyle akut nö­betin geçmesine izin verirken, bir yan­dan da yinelemelere yol açabilir (yine-leyici sistit). Birincil akut sistit olgula­rında hasta genellikle birkaç gün için­de iyileşir. Akut biçimden kronik türe geçiş, İyi tedavi edilmeyen olgularda ve saptanamayan ya da tedavi edileme­yen bir kolaylaştırıcı etken bulundu­ğunda görülür.
TANI
Her koşulda idrar kesesi iltihabının, id­rar kesesi ya da genel idrar yolları has­talıklarına eşlik edip etmediği saptan­malıdır. Yani hastalığın idrar > olları sis­teminin başka hastalıklanna bağlı ya da onlann komplikasyonu olarak ortaya çı­kıp çıkmadığı belirlenmelidir. Ürografi idrar tahlili ve idrar kültürü, hastalığın türünün saptanmasını sağlar.
Olağan tedavilere yanıt vermeyen ve yineleyen tüm olgularda veremden kuşkulanılmalı ve bu olasılığa yönelik kültür incelemeleri yapılmalıdır.
Bütün kanamalı sistitlerde, Özellikle idrarda bol kan varsa ve öznel belirtiler iyileştiği halde kanama sürüyorsa, idrar kesesinde iyi ya da kötü huylu bir tü­mör olabileceği düşünülmelidir.
TEDAVİ
Akut sistit olgularında Öncelikle idrar yollanna etkili temizleyiciler ya da an­tibiyotikler uygulanmalıdır. Hastalar genellikle hekime başvurmadan kendi­leri ilaç alır. Ama iltihap giderici ilaçla­rı kullanmadan önce, antıbiyogram ve idrar kültürü yapılması için idrar örneği alınmalıdır. İncelemenin sonucu bekle­nirken idrar yolu enfeksiyonlanna etkili olan ilaçlar alınabilir. Daha sonra bun­lar, antıbiyogram sonucuna göre gere­kirse değiştirilir.Genellikle beslenmeye ilişkin kısıt­lamalar önerilir. Bazı besinlerin (baha­rat, alkollü içkiler, bira, soslar) idrar yollan mukozası üzerinde yıpratıcı et­kisi olduğu görüşü yaygındır. Bu önlem enfeksiyonla mücadelede yeterli değil­se de, göz ardı edilmemelidir.

TANI
En önemli tanı aracı mide-incebağırsak filmidir. Ülserin varlığının en dolaysız ve kesin bulgusu olan “niş” (çukurluk), her zaman gösterilemez.Radyolojik inceleme kadar önemli bir başka tanı aracı da gastroduodenos-kopidir. Endoskop aygıtı yaklaşık 1 cm çapında esnek bir borudur; mide ve oni-kiparmakbağırsağına sokulduğunda mukoza durumunun ve varsa ülserin doğrudan görülmesini sağlan
Endoskopi aygıtlanmn en son mo­dellerinde (videoskopi) aygıtın ucunda elektronik bir TV kamerası da bulunur. Böylece incelenen organ (mide, bağır­sak) doğrudan görüntülenebilir. Aygıt, objektif işlevi gören ve odaklanan gö­rüntüyü mikroişlemciye yansıtan bir mercekten oluşur; buradan görüntü bir videoişlemciye aktanlarak televizyon ekranına yansıtılır. Endoskopi, hekimin hem incelediği organı ekranda doğrudan görmesini, hem de tanıyı son dere­ce kolaylaştıran renkli görüntüden ya­rarlanmasını sağlar. Videoskopi, optik lifli endoskopide süt görülen kusurları (X ışınlanılın sarartıcı etkisi; optik lif­lerden bazılanmn kınlmasına bağlı ola­rak görüntüde siyah noktalar oluşur) or­tadan kaldırır. Böylece daha doğru bir tedavi yöntemi seçilebilir.Son yıllarda peptik ülserle ilişkili olduğu anlaşılan H. pylori adlı bakteri­nin midedeki varlığını saptamaya yöne­lik testler de geliştirilmiştir.
KOMPLİKASYONLAR
Kanama, delinme ve uzun dönemde ge­lişebilen darlık gibi komplıkasyonlar ortaya çıkmazsa, ülser yalnızca sıkıntı veren bir hastalık olarak görülebilir. Ül­ser mide duvannda uzun süre değişme­den kalabilir, bazen yavaş ilerleyen bir onanm süreci görülebilir, ama genellik­le derinleşme eğilimindedir. Bu da komplikasyonlann temel nedenidir. Mi­de duvannda bulunan küçük ya da bü­yük birçok: kan damanmn ülsere yakın uçları tıkanır ve ülser ilerlediğinde açılsalar da kanama görülmez.Ama hızlı gelişen ülserler dokuda tı­kanmamış bir damara, özellikle atarda­mara rastladığında damar duvannı aşın­dırarak kanamaya neden olabilir. Kana­ma, genellikle aşın yorgunluk ya da bol miktarda yiyecek ve içecek alındıktan sonra, çoğunlukla gece başlar. Hasta uykudan uyanır, yorgunluk, baş dönme­si, esneme, renkte solma, bulantı ve is­hal görülür. Bir litrenin onda biri kadar kanama olması dışkının siyah renk al­ması için yeterlidir. Kusarak parlak kır­mızı renkte ya da “kahve telvesi”ne benzer siyahlıkta bir kütle çıkarılabilir.Siyah kusmuk, midenin hidroklorik asitiyle karışmış olan kandır. Solukluk, aşırı terleme, güç azalması ve nabzın hızlanmasıyla birlikte bayılma görülebi­lir. Hastayı hareketsiz yatırıp hemen he­kim çağırmak ya da hastaneye götür­mek gerekir.ide delinmesi de kanamaya benze­yen bir sürecin sonunda gelişir. Ülser derinleşerek mide duvarının bütün kat­larını yıkıma uğratır ve gerçek bir delik oluşturur. Mide delinmesi belirtileri de aniden ortaya çıkar. Kanama öncesinde belirtiler şiddetlenebilir ya da “sarsıntı ağrısı” denen değişken şiddette bir be­lirti görülebilir. Hasta, vücudu sarsıldı­ğında, örneğin, arabada giderken mide­sinde şiddetli bir ağn duyabilir. Daha sonra, hiçbir ön belirti olmadan karnın üst bölümünde “bıçak saplanmış gibi” çok şiddetli bir ağn duyar. Ülserin mide duvarında açtığı delikten mide içeriği dışarı çıkar ve karın zarına ulaşınca şid­detli tahriş sonucunda karın ağrısına ne­den olur. Bu aşamada ateş görülmez. Tansiyon normal, karın ön duvarı ise çok Sert ve gergindir; ama en belirgin bulgu ağrıdır. Bu aşamada hastanın he­men hastaneye kaldırılması gerekir; anında cerrahi girişim yapılmazsa 24-48 saat içinde innli kann zan iltihabı denen çok ağır bir hastalık tablosu geli­şir
ÜLSER VE KANSER
Mide ülseri ile kanser arasındaki ilişki ^tartışmalıdır. Günümüzde yaygın görüş, mide ülserinin ender olarak (yüzde 1,5′ten az) kötü huylu tümöre dönüştüğü, ülserin başlangıcında her iki yönde de ge­lişme olasılığının bulunduğu ve hastalığın kötü gidişil olarak nitelenemeyeceğidir.
Ülser değerlendirmesinde önemli olan, iltihabı ve tümoral dokuların er­ken dönemde ayırt edilmesidir. Bu aynmda klinik tablonun özellikleri pek kolaylık sağlamaz. Aynı biçimde, has­tanın yaşı, belirtilerin süresi, ağnnm özellikleri, iştah azalması ve zayıflama da ayırıcı tanı açısından çok önemli de­ğildir. Yemeklerden sonra karnın üsi bölümünde az da olsa şişkinlik duyul ması, iştahsızlık ve bulantı gibi belirti lerin gidişinin değişmesi daha anlamlıdır. Kesin tanı ancak radyoloji, gastros-kopi, biyopsi, hücre ve salgı inceleme­leri sonucunda konulur.
TEDAVİ
Helicobacter pylori üzerine yapılan araş­tırmalar peptik ülserde bu bakteri enfek­siyonunun rolünü ortaya koymakla bir­likte, asit ketleyici ilaçlar hâlâ tedavide yaygın olarak kuUanılmaktadır. Ama bi­linen tedavi yöntemleri her zaman olum­lu sonuç vermez. Bunun nedeni peptik ülserin, hazırlayıcı nedenlerin ortadan kalkmasıyla hemen iyileşmemesidir; yi­nelenme oram da yüksektir. Peptik ülse­rin akut evresi, genel önlemler ve ilaç te­davisiyle iyileşebilir. Genel önlemler arasında İlk sırada dinlenme gelir. Ruh­sal açıdan en az 20-30 gün süreyle hu­zurlu bir dinlenme dönemi ve düzenli bir yaşam, hasta için çok yararlıdır.
BESLENME
H2 alıcı karşıtı ilaçların (H2 reseptör an-tagonistleri) kullanıma girmesinden ön­ce ülser tedavisinde egemen olan yakla­şım, beslenmenin uygun biçimde sınır­landırılmasıyla midenin “işlevsel din-lenme”sim” sağlamaktı.Sınırlı beslenme programlarında te­mel amaç, serbest mide asilini proteinli besinlerle tamponlamak ya da yağlı be­sinlerle asit salgısını engellemektir.Ama artık sınırlı beslenme program­larının bilimsel bir temeli olmadığı kabul edilmektedir. Midenin 24 saatlik asit sal­gısı açısından, özel beslenme programla­rı ile normal beslenme arasında önemli bir fark gösterilememiştir. Ayrıca süt ve süt ürünlerine dayak beslenmenin, kan li­pit düzeyi bozukluğu, süt-alkali sendro-mu gibi metabolizma bozuklukları tehli­kesi getirdiği, hastanelerde uygulanan beslenme programlarına oranla ülser nedbeleşmesini daha olumsuz etkilediği ve asit salgısını artırdığı saptanmıştır.Gece yatmadan önce kahvaltı yap­ma ya da iki saat arayla azar azar ye­mek yeme gibi öneriler eski önemini yi­tirmiştir. Daha çok işlenmemiş besinle­re ağırlık verilmektedir. İşlenmemiş buğday ve pirinç içeren besinlerle soya-fasulyesi, bakla, dan gibi tahıllara, tü­kürük salgısını artırmaları, mide asilinin onikiparmakbağırsağına geçişini yavaşlatmaları, safra tuzlarını bağlamaları ve yapılarındaki bir maddenin mukoza ör­tüsünü koruyucu etkisi nedeniyle bes­lenmede önem verilmesi önerilir.Beslenmeyle ilgili başka öneriler arasında en akılcı olanı, normal kalorili, nitelik açısından dengeli, doğal besinler-ce zengin ve günde üç öğüne bölünmüş bir programdır. Midenin asit salgısını artırdığı kesin olan kafeinden arıtılmış ya da işlenmemiş kahve, çay gibi me-tilksantin türevleriyle yoğunlaştırılmış sıvı protein ürünlerinden özellikle uzak durmak, hiç değilse bunları çok az al­mak ya da aç kamına almamak gerekir.• Alkol  Alkollü içkilerin akut mide iltihabında asit salgısını artırarak mide­ye zarar verdiği kamtlanmışsa da, oni-kiparmakbağırsağı ülseri üzerinde doğ­rudan etkisi olduğunu gösteren bir bul­gu elde edilmemiştir.Tersine, az miktarda alkolün iyileş­meyi olumlu etkilediği ya da ülserin yi­nelemesini geciktirdiği gözlenmiştir.• Sigara dumanı  Sigara dumanının peptik ülser gelişimi üzerindeki etkisi kesin olarak saptanmıştır. Çeşitli araştır­malar günde 10 taneden fazla sigara içenlerde iyileşme olasılığının azaldığı­nı, yineleme tehlikesinin ve komplikas-yonlann arttığım göstermektedir. Sük-ralfat gibi koruyucu bileşikler ve asit salgısını azaltan güçlü ilaçlar bile sigara­nın zararlı etkilerini önleyememektedir.
Günümüzdeki bilgiler, hiçbir ilacın sigara içen hastalarda anlamlı bir yarar sağlayamadığım göstermektedir; peptik ülseri olan ve sigara içen hastalara en yararlı öneri sigarayı bırakmalarıdır,
TIBBİ TEDAVİ
Tıbbi ülser tedavisinin amaçlan:
• Kısa erimde: Ağrıyı hafifletmek ve ülserin hızla nedbeleşmesini sağlamak.
• Uzun erimde: Yinelenme ve kompli-kasyonlan önlemek.Bu amaçlara ulaşmak için üç saldır­gan etken (asidopepsin, safra, bakteriler [Helicobacter pylori gibi]) ile bunların karşısında incebağırsak mukozasının savunma süreçleri arasında bir denge­nin sağlanması gerekir. Kuşkusuz, günümüzde onikipar-makbağırsağı ve daha az ölçüde mide ülserlerinin tedavisinde asıl amaç, 24 saatlik asit salgısının, özellikle de gece gerçekleşen salgılamanın uzun erimde denetim altına alınmasıdır.Peptik ülserin iyileşmesi ile asit sal­gısının azalması arasında doğrudan ba­ğıntı olduğu kanıtlanmıştır.• Asit gidericiler  Asit giderici ilaç te­davisinden amaç, mide içindeki hidro-klorik asit yoğunluğunu ve onikiparmak bağırsağının asit yükünü azaltmaktır.
Bikarbonat (sodyum ve kalsiyum) ya da kalsiyum karbonat içeren ilaçla­rın kesin bîr tampon etkisi varsa da, güçlü yan etkileri (metabolik alkaloz ve kan kalsiyumu yükselmesi ile birlikte ilaç kesildikten sonra Sşırı asit salımmı) nedeniyle bunlar kullanılmaz.Klinik uygulamada en çok magnez­yum ve alüminyum hidroksit bileşikle­rinden oluşan asit gidericiler kullanılır. Bunlar tek başına ya da birlikte kulla­nıldıklarında olumlu bir tampon etki gösterir; bağırsaklardan emilimleri ise oldukça azdır.Onikiparmakbağırsağı ülseri konu­sundaki klinik deneyler, uygun ilaçların ağrı kesici etkileri yanında 4 6 haftada nedbeleştirici bir etkileri de olduğunu göstermiştir. Bu etki başta simetidin ol­mak üzere H2 alıcı karşıtlarıyla (H2 re­septör antagonistleri) sağlanan sonuca yakındır. Mide ülseriyle ilgili deneyle­rin sonuçlan ise sınırlıdır.Önerilen dozlarda asit giderici ilaç­lara iyi uyum gösterilir. Magnezyum hidroksit içeren bileşiklerde ishal, alü­minyum hidroksitin egemen olduğu ürünlerde ise kabızlık görülebilir.Alüminyum hidroksit ayrıca bağır­saklardan fosfat emiliiyle etkinleşir ve fosfat içeriği düşük bir beslenme sürdü­ren hastalarda, mineral metabolizmasın­da değişiklikler (kalsiyum ve fosfor) ile osteoporoz (kemik dokusunun yoğunlu­ğunun azalması) ve osteomalaziye (eriş­kinde kemik yumuşaması) neden olabi­lir. Alüminyum emilirni olasılığı da is­tenmeyen bir durumdur. Araştırmaların henüz tamamlanmamış olmasına ve so­nuçlarını yorumlamadaki güçlüklere kar­şın, eldeki veriler düşük dozda alümin­yum içeren ilaçlarla kısa süreli (4 hafta) bir tedaviden sonra bile vücutta alümin­yum birikimi olduğunu düşündürmekte­dir. Alüminyum bileşikleri başta olmak üzere, bazı asit giderici ilaçlar başka bazı ilaçlarla birlikte verilince, bu ilaçların emilimiyle etkinleşir. Örneğin, antibiyo­tiklerin (tetrasiklin gibi), digoksin grubu kalp ilaçlarının, havale nöbetlerini önle­yici ilaçların, iltihap bastına ilaçların vücutta kullanılabilirliğini azaltırlar. • H2-ahcı karşıtları (H2 reseptör an­tagonistleri)  Mide hücrelerinin çeşitli uyaranlara (histamin, gastrin, asetilko-lin) yanıtını engelleyen H2 -alıcı karşıtı ilaçların etkili ve seçici biçimde kulla­nılması, onikiparmakbağırsağı ülserinin tedavisinde devrim yaratmıştır.Sonuçlara ilişkin geniş ölçekli bir de­ğerlendirmede, H2-ahcı karşıtı ilaçların 8-12 hafta kullanıldığında yüzde 84′ten yüzde 88′e kadar değişen oranlarda ned­beleştirici etki gösterdiği t görülmüştür. Değişik H2-alıcı karşıtı ilaçlar arasında ise anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.En sık görülen yan etkiler mide-bağırsak sistemiyle ilgili olanlardır: İs­hal (yüzde 1), bulantı ve kusma (yüzde 0,8) gibi. Ayrıca, özellikle yaşlı hasta­larda ya da karaciğer ve böbrek işlevle­rinde bozukluk olanlarda çok seyrek olarak bilinç bulanıklığı (her 100 bin kişide yaklaşık 1,1 olgu), uyku eğilimi, baş dönmesi görüldüğü bildirilmiştir.Simetidinin, özellikle uzun süre yüksek dozda verildiği Zollinger-Ellison sendromu olgularındaki bir yan etkisi, erkek hastalarda erkeklik hormo­nunu (androjen) baskılayarak meme bü­yümesine (jinekomasti) ve cinsel ikti­darsızlığa yol açmasıdır.Bir başka ilaç da kîsa süre önce kul­lanıma sunulan omeprazoldür. Bu ila­cın 20 mg’lik tek dozu 24 saat süreyle bazal ve uyarılmış asit salgısını ketleyebilecek güçtedir.Omeprazolün onikiparmakbağırsağı ülserini tedavi edici etkisi kanıtlanmış­tır. Günde 20 mg’lik bir dozla, 4 hafta içinde olguların yüzde 96’sında iyileş­me görülür. Günde 40-60 mg’lik dozlar­la nedbeleşme hızlandığından ek bir ya­rar sağlanır; bu oran 15 günlük bir teda­vide yüzde 100′e ulaşabilir.İlacın ağrı üzerinde belirgin bir etki­si vardır; günde 20 60 mg arasında de­ğişen dozlarla, Öznel belirtiler 24-72 sa­at sonra tümüyle yok olmaktadır.Omeprazolün bugüne değin önemli yan etkileri bildirilmemiştir. Bu ilaca bağlı olduğu düşünülen ve çok az görü­len bozukluklar şunlardır: Deri dökün­tüleri, bulantı, kusma, ishal, baş dönme­si ve karın ağrısı.• Antibakteriyel ilaçlar  Mide ve in-cebağırsak mukozasındaki iltihabı sü­reçlerde Helicobacter pylori’nin olası etkisinin bulunması, onikiparmakbağır­sağı ülserinin tedavisinde antibiyotik kullanımmı gündeme getirmiştir.Peptik ülser tedavisinde antibiyotik kullanımıyla ilgili sorunlar henüz çözül­memiştir. Günümüzde yalnızca antibi­yotiklere dayalı bir peptik ülser tedavisi­nin anlamlı olmadığı kabul edilmekte­dir. Ama ülser tedavisinde kullanılan ilaçlarla birlikte antibiyotik alınması ül­serin yineleme olasılığını azaltmaktadır.
PRATİK YAKLAŞIM
Etkin peptik ülseri olan bir hastanın çöz­mesi gereken başlıca sorunlar şunlardır:
• Tedaviye ne zaman başlanacağı;
• hangi ilacın kullanılacağı;
• ilacın dozu;

• ne kadar süreyle kullanılacağı.Kuramsal olarak tedavi, ancak kesin ülser tanısı konduktan sonra başlar. Oni-kiparmakbağırsağı ülserinde kesin tanı çift kontrastlı film ve mide-onikipar-makbağırsağı endoskopisi, (iç görüntüle­me), mide ülserinde ise endoskopi ve bi­yopsi ile konur. Kesin tanıya değin öz­nel Minik belirtiler, asit giderici ilaçlar kullanarak denetlenebilir. Yalnız bazı özgül olgularda, kesin tanıyı beklerken doğrudan tedaviye başlanabilir.Hangi ilacın kullanılacağına karar vermek kolay değildir. Ülser hastalığının çeşitli nedenleri tek tip tedaviye izin ver­mez. Gerek saldırgan etkenleri azaltan (salgıyı, özellikle H2 -alıcı karşıtlarını) gerek mide ve onikiparmakbağırsağı mukozasının savunma yeteneğini artıran ilaçlar için olumlu görüşler bildirilmiştir.Ağrıyı hızla ortadan kaldırmaları, hızlı iyileşme sağlamaları, kolay kulla­nılmaları ve hastaların iyi uyum göster­meleri nedeniyle H2 -alıcı karşıtı ilaç­larla omeprazol başarılı bir tedavi açı­sından belirli üstünlükler taşır.Tüm tıbbi tedavi yöntemlerinin ba­şarısız kalması, ağrı şiddetinin azalma­ması ve komplikasyon gelişmesi, cerra­hi girişim gerektirebilir.