1) Balgam oluşturmayan -gırtlak, soluk borusu ve bronş İltihaplarında;

2) plörezi gibi akciğer zan hastalıklarında.
Veremin başlangıç döneminde görülen “kesik öksürük” de bir tür kuru öksürüktür.

• Balgamlı öksürük: Ses tellerinin gerilmesiyle ortaya çıkan sese balgam parçacıklarının solunum yolları boyunca hareketiyle oluşan sesler de eklenir. Değişik miktarlarda da olsa balgam her zaman vardır, ama hastanın küçük çocuk, yaşlı vb olması gibi durumlarda öksürükle dışarı çıkarılamaz, yutularak mideye gider.Bir önceki bölümde açıklandığı gibi öksürüğün “kuru” ve “balgamlı” olmak üzere başlıca iki tipi vardır. Ama öksürük bunlardan başka bazı özel biçimlerde de ortaya çıkabilir. .

• Nöbet halinde öksürük: Derin ve gürültülü bir soluk almayla kesilen, arka arkaya şiddetli öksürüklerden oîuşur. Tipik olarak boğmacada görülür, ama bronş mukozasının zedelendiği durumlarda ya da solunum yollarına yabancı cisimler kaçtığında da ortaya çıkabilir.• Havlar gibi öksürük: Kuru, bazen hınitdıdır. Hastanın sesi kısıktır. Larenjit, difteri vb hastalıklara bağlı.ses telleri iltihabında, özellikle de küçük çocuklarda akut gırtlak-soluk borusu-bronş iltihabında görülür.• fki tonlu öksürük: Farklı tonlarda iki sesin birleşmesiyle ortaya çıkar. Seslerin biri gırtlakta ses telleri düzeyinde, öbürü daha aşağıda, soluk borusu ve bronşlarda oluşur.

• Kuru, kısık öksürük: Yüksek sesli bir öksürük değildir, ama çok rahatsızlık verir. Gırtlakta tümör ya da verem gibi ses tellerinin ağır lezyonlarmda görülür.Bir önceki bölümde açıklandığı gibi öksürüğün “kuru” ve “balgamlı” olmak üzere başlıca iki tipi vardır. Ama öksürük bunlardan başka bazı özel biçimlerde de ortaya çıkabilir. . Nöbet halinde öksürük: Derin ve gürültülü bir soluk almayla kesilen, arka arkaya şiddetli öksürüklerden oluşur. Tipik olarak boğmacada görülür, ama bronş mukozasının zedelendiği durumlarda ya da solunum yollarına yabancı cisimler kaçtığında da ortaya çıkabilir.• Havlar gibi öksürük: Kuru, bazen hınitdıdır. Hastanın sesi kısıktır. Larenjit, difteri vb hastalıklara bağlı.ses telleri iltihabında, özellikle de küçük çocuklarda akut gırtlak-soluk borusu-bronş iltihabında görülür.• fki tonlu öksürük: Farklı tonlarda iki sesin birleşmesiyle ortaya çıkar. Seslerin biri gırtlakta ses telleri düzeyinde, öbürü daha aşağıda, soluk borusu ve bronşlarda oluşur.• Kuru, kısık öksürük: Yüksek sesli bir öksürük değildir, ama çok rahatsızlık verir. Gırtlakta tümör ya da verem gibi ses tellerinin ağır lezyonlarmda görülür

“Öksürük Nasıl Geçer”

Öksürüğün tedavisi bağlı olduğu hastalığa yönelik olmalıdır. Kuru öksürük, hava kirliliği veya sigara gibi tahriş nedenleri ortadan kaldırıldığı zaman çoğunlukla kesilir. Güzel bir havalandırma ve havanın nemlendirilmesiyle birlikte  öksürük büyük oranda azalır.
Enfeksiyon kapılmış ise bu öksürük, antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Enfeksi­yonlardan kaynaklanan öksürükler, pisliklerin akciğerlerde birikmemesi için, kesilmeyip, tersine, desteklenir.

BADEMCİKLERİN BÜYÜMESİ
Bademcikler çocuklarda, özellikle “len­fatik” denen yapıya sahip olanlarda ge­lişmeye yatkındır. Ağız yutak (badem­cikler) ve burun-yutakta (adenoitler) bu­lunan lenf dokusundaki bu gelişme ba­zen aşın olabilir. Büyüyen lenf dokusu öncelikle geliştiği boşlukta tıkanmaya yol açar. Aynca bu büyüme sonucu nezle tipi enfeksiyonlara yakalanma kolay­laşırken bu dokular anatomik yapıların­dan ötürü mikroplar için çok uygun bir yaşama ortamı oluştururlar.
BELİRTİLERİ
Bademciklerin ve özellikle adenoitlerin büyümesi üst solunum yollannda (bu­run ve yutak) tıkanmaya yol açar. Çoğu zaman burun kanalının yutağa bağlandı­ğı bölge (rinofarinks) tam olarak tıkanır ve çocuk sürekli ağızdan nefes almak zorunda kalır. Bu durumdaki çocuğun ağzı sürekli açıktır.
Östaki borusunun tıkanması nede­niyle gelişen ortakulak iltihabından ötü­rü solunan havanın burun süzgecinden geçmeyişinden kaynaklanan boğaz ağrı­sı ve bronşite kadar bir dizi komplücas-yon görülür. Çocukta burnun kapalı ve yutak titreşiminin yetersiz olması nede­niyle ses de değişir ve “genizden konuş­ma” başlar.
Bademciklerin büyümesiyle ağız ve yutak arasındaki geçidin daralması sonu­cu yiyeceklerin yutulması zorlaşır. Orta­ya çıkan bu bozukluklar aşın büyüyen lenf dokusunun alınması için yeterlidir. Aynca bütün bunlara ek olarak badem­cik ve adenoitlerin hemen her zaman mikroplanarak iltihaplandığı görülür. İltihaplanma kızamık ve suçiçeği gibi dö-küntülü bir çocuk hastalığından, sıradan bir soğuk algınlığından ya da grip enfek­siyonundan sonra da ortaya çıkabilir,Böylece çocuğun burun yollannda il­tihaplanma (sürekli soğuk algınlığı duru­mu), boğaz bölgesinde iltihaplanma, vü­cut sıcaklığında hafif artış, iştahında azalma, büyümesinde yavaşlama ve ku­laklarında inatçı iltihaplanma görülür.
Küçük hastalarda bademciklerin bü­yümesine bağlı tıkayıcı etkinin yanı sıra iltihaplanmalar sonucu hemen kendini belli eden bîr dizi değişiklik oluşur. Bu bozukluklar göz ardı edilirse vücut geli­şiminin bile silemeyeceği, kalıcı izler or­taya çıkar.Çocuğun yüzü soluk ve incedir. Ağ­zı her zaman açık, burun delikleri şişkin ve sümüklüdür. İştahsız, zayıf ve huy­suzdur. Genellikle işitme güçlüğü çekti­ğinden okulda dalgındır. Soğuk havalar­da kolay hastalanır. Genellikle hafif ateş, boğaz ağnsı ve bronşit görülür. Bunlar çok ağır belirtiler olmasa bile çocuğu giderek daha güçsüz bırakır. Çocuğun yaşı ilerledikçe belirginleşen bu tabloyu engellemek için hastalık bu­run ve yutağa yerleşmeden başlangıçta engellenmelidir.
Bademcik ve adenoitlerin büyümesi­ne karşı tek kesin çözüm cerrahidir. Tıb­bi tedavi ve İklim değişiklikleri az ya da çok bir iyileşme sağlayabilir. Deniz kıyı­sında yaşama, uzun sürelerle açık hava­da kalma, vitamini eksiksiz dengeli bes­lenme, kalsiyum ilaçlan ve kansızlığı önleyici başka ilaçlar çok yararlıdır.
Bademcik ve adenoitler hemen her zaman ve durumda alınabilir. Cerrahi gi­rişimi kesin biçimde engelleyen tek du­rum ender görülen ve önlenemez kana­malara yol açan hemofili hastalığıdır. Çocuğun akut seyreden bir hastalığı var­sa iyileşmesini beklemek önerilir. İlerde daha ayrıntılı biçimde açıklandığı gibi cerrahi girişim sırasında genel anestezi uygulanarak, solunum yoluyla azot pro-toksit (diazot monoksit) ve halotan gibi gazlarla oksijen verilir. Bu anestezikler yüzeysel ve hızlı narkoz etkileriyle çocu­ğun hem ameliyathane ortamından en az Ölçüde etkilenmesini hem de daha çabuk kendine gelmesini sağlar. Aynca uzun süreli girişimlerde kullanılan öbür anes-teziklerin yan etkilerini göstermezler.Girişimden sonra, ameliyat yerinde oluşabilecek kanama ve enfeksiyonlara karşı çocuğun bir hafta süreyle gözlen­mesi uygundur. Beslenmeye gelince, ço­cuğa yarı katı ya da sıvı yiyecekler veri­lir. Bunların çok sıcak ya da soğuk ol­mamasına özen gösterilir. Ağız bakımı mikrop öldürücü gargaralarla sağlanır.

ERİŞKİNDE KRONİK BADEMCİK İLTİHABI
Çocukta bademcikler (ve adenoitler) so­lunum zorluğu yarattığı ve yerel iltihap­lanmalara yol açtığı için alınır. Erişkin­lerde ise cerrahi girişim bademcik iltiha­bının böbrek ve kalp gibi uzak organlar için bir enfeksiyon odağı oluşturması durumunda gündeme gelir.Bademcikler yalnız savunma işlevini üstlenen ve bu nedenle aşın lenfosit içe­ren yapılardır. Ama bu görevlerini ko­layca yapamaz duruma gelebilir ve mik­roplarla dolabilirler.Bademciklere yuvalanan streptokok gibi mikroplar genellikle vücudun za­yıfladığı durumlarda yeterince üreme fırsatı bulur, kan dolaşımına geçip du­yarlı organlara ulaşarak genel hastalık­lara yol açarlar. Bunlar arasında, glome-riilonefrit ve akut ateşli romatizma ile kalpte (endokardit, miyokardit), eklem­lerde, merkez sinir sisteminde (köre) ve gözde (iris iltihabı) oluşan komplikas-yonlar sayılabilir.
Bu olgularda bademcikler uzak or­ganlarda hastalıklara yol açan enfeksi­yon odağına dönüşmüşlerdir. Erişkinlerdeki kronik bademcik iltihaplarında en önemli sorun, odaklaşmış bir enfeksiyo­nun var olup olmadığını saptamaktır. Bu konunun belirlenmesi cerrahi girişim açısından büyük önem taşır. Odaklaşmış enfeksiyon olgularında her iki bademci­ğin de alınması enfeksiyonu tamamen ortadan kaldıracaktır.

TANI
Öncelikle hastalığın geçmişine çok önem vermek gerekir. Akut bademcik iltihapla­rının sık sık ortaya çıkması, bademcik ve bademcik çevresinde apselerin oluşması, ateşin uzun süre düşmemesi, çabuk yo­rulma ve sürekli duyulan halsizlik ya da romatizma ve böbrek iltihabı belirtileri­nin görülmesi bademciklerde enfeksiyon odağı kuşkusunu destekler.Ağızdan yapılan yutak muayenesin­de bademciklerin dış görünümü, sanıla­nın tersine pek Önemli değildir. Bunlar genel durumun ağırlığım yansıtmayacak biçimde büyük ya da küçük görünebile­cekleri gibi az ya da çok girintili olabi­lir. Yalnız dış görünümde renk Önemli­dir. Çünkü kızarıklık derecesi hastalığın ulaştığı iltihaplanma düzeyini gösterir.Bademciklerden kendiliğinden ya da sıkılınca sıvı çıkması da önemlidir. İrinli ya da irinsiz olabilen bu sıvının varlığı odaklaşmış bir kronik bademcik iltihabının göstergesidir. Laboratuvar incelemelerinden elde edilen sonuçlar da özenle değerlendirilmelidir. Badem­cikler vücuttaki başka bir enfeksiyon odağından etkilenerek iltihaplanmış olabilir. Bu durum laboratuvar incele­meleriyle ortaya çıkarılabilir. Erişkin­lerde odaklaştığı sonucuna varılan kro­nik bademcik iltihabı olgularında böb­rek işlevlerine ilişkin bilgi edinmek için tam idrar tahlili yapılır. İdrar yoğunlu­ğunun değişmesi, albümin ya da kan (yalnızca alyuvarlar bile) bulunması bu anlamda önemli işaretlerdir.Kanın normal bileşenlerinin de (al­yuvar ve akyuvar) incelenmesi çok ya­rarlıdır. Bu yapıların sayı ya da niteli­ğindeki her değişme vücuttaki bir bo­zukluğun göstergesidir. Akyuvarların toplam sayısındaki artış akut iltihaplan­maya bağlı bir gelişmedir. Bu durum­daki hasta cerrahi girişimden önce teda­vi edilmelidir.
Sedimantasyon hızının artması, eklem ya da kalpte romatizma hastalığının geliştiğini düşündürür.
Odaklanmış organ ile hasta organ (böbrek, kalp, eklem vb) arasındaki bağ­lantı saptandıktan sonra lezyon tipini or­taya çıkaracak incelemeler yapılmalıdır.Glomerülonefrit söz konusuysa, id­rardaki yoğunluk değişmeleri testi ve kreatinin temizlenme hızı (klirens) gibi böbrek işlev testleri uygulanmalıdır. Böylece olası girişimden sonra hastayı sağlığına kavuşturacak işlemler saptanır.
Vücudun değişik yerlerinde görüle­bilen, akuttan kroniğe değişik biçimler­de ortaya çıkabilen bir romatizma hasta­lığı söz konusu ise elektrokardiyografi çekilerek kalp ve dolaşım işlevleri ince­lenmelidir.
Bademciklerde odaklanmış birincil iltihaplanmayı ortaya çıkarmaya yönelik incelemeler de vardır.

BADEMCİKLERİN VE ADENOİTLERİN ALINMASI
Bademciklerin adenoitierle birlikte alın­ması yıllar boyunca en çok uygulanan ve aynı zamanda en çok tartışılan cerra­hi girişimler arasında yer aldı. Bazı ül­kelerde yeni kuşakların bu ameliyatları geçirmesi bir dönem boyunca nerdeyse zorunlu sayıldı. Bu yapıların vücut sa­vunmasında oynadığı rol iyice göz ardı edildi. Üstelik uzmanlara ve ağırlık ka­zanan yaygın görüşe göre bu girişimin hiçbir olumsuz etkisi yoktu.
Adenoitlerin alınmasını kulak uz­manları da bir Ölçüde onaylıyorlardı. Çünkü adenoitleri aşın büyüyen çocuk­ların yaklaşık yansında ortakulak ilti­haplan görülüyordu. Genel eğilimin cer­rahi girişimden yana olması, bazen pek aşırı büyümemiş adenoitlerin bile alın­masına yol açtı.
Bademcik ve adenoitlerin alınması konusunda aşırı kuramlar yanlış uygula­malara yol açabilir. Cerrahi girişim geciktirilebiliyorsa alevlenme ve iyileşme evreleri sağlıklı biçimde değerlendirerek yeterli veriler toplanmalıdır. Yineleyen nezleli faranjitlerde cerrahi girişim ya­rarsızdır. Ayrıca bademcik ve adenoitle­ri alman bazı çocuklann daha sık bronşit olduğu da bir başka gerçektir.
Enfeksiyonlu büyük bademcikleri olan bir çocuğu uzun süre antibiyotik te­davisinde tutmak doğru değildir. Boğaz florasını değiştiren tedaviler bir süre için etkili görünebilir. Cerrahi girişim özel­likle alerjiye yatkın kişilerde çok daha dikkatli irdelenmeli ve sakınılarak uygu­lanmalıdır.
Tek tek olgular karşısında karara var­mak hiç de kolay değildir ve ameliyat kararına yol açan verileri kesin biçimde saptamak zordur. Ama gereksiz yere birçok cerrahi girişim yapıldığını Öne süre­rek bademciklerin alınmasına karşı çık­mak hatalı bir davranıştır. Olasılıkların tutarlı biçimde elenmesiyle ulaşılan cer­rahi girişim karan çocuklann sağlıklı ge­lişimi açısından büyük değer taşır.

CERRAHİ GİRİŞİMİ ENGELLEYEN DURUMLAR
Bademcik ve adenoitlerin alınmasını en­gelleyen durumlar birkaç başlık altında toplanabilir.
• Kesin engelleyici durumlar:
- Sürekli yüksek tansiyon, ağır kalp has-talıklan;
- Ağır kanama belirtileri, özellikle he­mofili.
• Geçici durumlar:
- Verem aşısından sonra 6 ay, öbür aşı­lardan sonra en az 2 ay;
- Burun-boğaz bölgesindeki akut ya da subakut hastalıklar (1-2 ay);
- Salgın dönemleri, hücresel bağışıklık sistemini baskılayan kızamık gibi has-talıklann iyileşme evresinde. Çocuk felci konusunda eski görüşler artık de­ğişmiştir. Bademcikleri alınmış çocuk­larda soğaniliğe yerleşen tipte çocuk felci olguları görülmüştür. Bu nedenle ameliyattan önce çocuk felci aşısının mutlaka yapılması gerektiği kabul edil­miştir.
• Tartışmalı ve değişken durumlar;
- Alerjik yapısı olan kişilerde çok sakı-nımlı davranmak gerekir. Ama adenoitler çok büyümüşse, antibiyotik ve aşı tedavisine karşın bademciklerdeki iltihap­lanma engellenemiyorsa cerrahi girişi­me başvurulabilir. ^jt
- Yaş genellikle belirleyici bir etkendir. Çok özel durumlar dışında üç yaşından önce cerrahi girişim yapılmaz. Erişkin­lerde yaş sının yoktur. Ama bademcik­lerdeki gerileme nedeniyle 40 yaşından sonra cerrahi bir girişim gereği büyük ölçüde ortadan kalkar.
- Gut ve şeker gibi kronik metabolizma hastalıklan cerrahi girişim kararında ay-n bir özen gerektirir.
- Romatizma cerrahi girişim için gerek­çe değildir. Ama bademcikler hastalık yapıcı bakterilerden anndınlamayacak bir yapı kazanmışsa ameliyat gerekli olabilir. v
- Ses sanatçılarının boğaz bölgesinde yapılacak cerrahi girişimlere karşı haklı görülebilecek aşırı kaygıları vardır. Ama bu girişimin ses telleri ve ses üze­rinde hiçbir etkisi yoktur.
- Damak yangı olan kişilerde bademcik ameliyatının yapılıp yapılmaması hâlâ. tartışma konusudur. Ama kulak iltihabı varsa ameliyat gerekli olabilir. Bu du­rumda geçici bir ses bozukluğu ortaya çıkabilir. Mukoza altında gizli yarık da­mak olgusu sıradan bir bademcik ameli­yatında açığa çıkarak genizden konuşma durumunu yaratabilir. Bu durum ses eği­timiyle düzeltilebilir ve ender olarak ya­rık damağa yönelik yeni bir cerrahi giri­şimi gerekli kılar.
- Yutak parestezileri bademciklerin alın­masından etkilenmez. Hekim hastayı cerrahi girişimin sınırlan konusunda uyarmalıdır. Enfeksiyon odağı ortadan kalkmasına karşın hastalıkla ilgili şikâ-;, yetler ortadan kalkmayabilir.
CERRAHİ GİRİŞİM
Adenoitlerin alınması.
- Adenoitler pek büyümemiş olsa bile yineleyen akut kulak iltihaplan, kulak zannın delinrnediği serömüköz kulak il­tihapları, irinli basit kronik kulak ilti­haplan, kulak akıntısı.
- Belirgin bir adenoit büyümesinin yol açtığı burun tıkanıklığı. 3 yaşından önce adenoitlerin alınmasını kesinlikle ba­demciklerin alınmasından ayn bir giri­şim olarak düşünmek gerekir. Daha sonra da, bu iki girişimi birleştirecek gerek­çeler yoksa aynı zamanda uygulamaktan kaçınmalıdır.
Ergenlikten sonra hemen herkesin adenoit dokusu geriler. Bu nedenle ba­demciklerin alınması girişimine zorunlu durumlar dışında adenoitler de eklenme­melidir.
• Bademciklerin alınması. Genel kabul gören gerekçeler:
- Bademcik çevresi apseleri (hastalığın yinelenmesini engellemek için cerrahi girişim zorunludur);
- Streptokok kökenli ya da bu bakteriler dışındaki etkenlere bağlı, çevre lenf dü­ğümlerini de etkileyen ve sık yineleyen anjinler;
- Kronik, sinsi bademcik iltihaplan; -Önemli bir tıkanmaya yol açan aşırı bü­yüme. Tartışmaya açık durumlar ve olgular:
- Kalp ameliyatı olacak kişiler;
- Anjinden sonra romatizma ve akut glo-merülonefrit gibi genel komplikasyonla-nn görülmesi.
CERRAHÎ GİRİŞİME HAZIRLIK
Alerjik hastalara çiçektozu mevsiminde cerrahi girişimde bulunmak sakıncalıdır.iAmeliyat öncesinde çocuk felcine karşı aşı uygulanmalıdır. Kan pıhtılaş­ması sürekli denetlenir ve gerekli du­rumlarda pıhtılaşma sağlayan ilaçlar ve­rilir. Antibiyotik tedavisi cerrahi girişi­me yol açan etkenlerle bağlantılıdır. Hasta cerrahi girişimden bir gün önce hastaneye yatar ve bademciklerin alın­masını izleyen gün hastaneden aynin.
AMELİYAT SONRASI BAKIM
Hastanın ilk günkü bakımı sürekli göze­tim altında tutulmasıyla sınırlıdır. Sızıntı biçiminde kanama olabilir. Yutulan kan daha sonra kusularak iyice koyulaşmış bir renkte dışarı atılır. Nabız, kan basın­cı, deri rengi ve konjuktivalar düzenli biçimde kontrol edilir. Ağnya bir ölçüye kadar dayanmak gerekir. İlk gün oldukça hafif ağn kesi­cilerle yetinilir, sıvı gıdalar alınır, yan­maya yol açan asitli meyve suları ve çok
tatlı içeceklerden uzak durulur. Aşamalı olarak başlatılan beslenme çocukta be­şinci gün, erişkinde ise 8′nci gün norma­le döner. Öğrenciler bir haftalık aradan sonra okula dönebilirler.

KOMPLİKASYONLAR
• Kanamalar. Anestezinin solunum bo­rusuna takılan bir tüp aracılığıyla (entü-basyon) verilmeye başlaması sonucu ka­nama kontrolü daha dikkatle yapılabil­mekte ve kanamalar çok ender durum­larda görülmektedir.
Cerrahi girişimden sonraki ilk 12 sa­at içinde süren kanamalarda hasta ame­liyathaneye alınır. Kanama bölgesine ksilokain-adrenalin kanşımı verilerek ya da adrenalinli tampon uygulanarak pıhtılaşma sağlanır. Kanama durduktan sonra kanamaya yol açan damar bağla­nabilir.
Bu önlemlerin yanı sıra gerektiğin­de kan nakli yapılarak aşın kan azalma­sı engellenir. Çocuklarda 200-400 cm3 kan kaybı önemlidir ve yerine konmalı­dır.Doğal olarak her hastanın bademcik bölgesi kontrol edildikten sonra hastane­den aynlmasına izin verilir. Bazen cer­rahi girişimi izleyen 6. günde yara kabu­ğunun düşmesiyle kanama görülebilir. Pek aşırı olmayan bu kanama ender du­rumlarda bir önlemi gerektirir.
• Enfeksiyon eklenmesi (süper enfek­siyon) ve ateş. Ateş yüksekse ya da uzun sürerse olası bir komplikasyona karşı antibiyotik tedavisi yapılır. Çok seyrek görülmekle birlikte ortaya çıka­bilecek hastalıklar arasında kulak iltiha­bı, boyun adeniti, boyun toplardamar trombozu, akciğer komplikasyonlan, endokardit, nefrit ve pnömoni sayılabi­lir. Bu nedenle yeni cerrahi girişimleri gündeme getirecek bir gelişmede he­men koruyucu penisilin tedavisi öneri­lir.
• Akciğer komplikasyonlan. Cerrahi girişim ender olarak bölgeye biriken ka­nın akciğerlere kaçmasına, bronşite, za­türreeye, hatta akciğer apsesine yol aça­bilir. Entubasyon bu kaçaklan tamamen önlemeyebilir. Anestezi uzmanı ile cer­rah arasında iyi bir iletişimin kurulması gerekir. Bu komplikasyonlar günümüz­de çok ender görülür.

Boğaz İltihabı ile bademcik iltihabı her zaman birlikte mi görülür?

Bu iki yapı arasındaki sıkı anatomik ilişki nedeniyle akut iltihaplanmalar genellikle hem boğaza hem de bademciklere yerleşir. Ama kronik durum­larda yalnızca bademcik ya da boğaz iltihaplanna daha sık rastlanır.

Aidsin Belirtileri:

HIV enfeksiyonunun nasıl ilerlediğini belirtmeden önce bazı noktalara değin­mekte yarar vardır.
HîV enfeksiyonu bulaşmış kişi bu (virüsü yaşamı boyunca taşır ve bulaştırıcıdır. Virüs sürekli olarak ürer. Virüs üremesinin etkileri ise çok sonra belir­ginleşmeye başlar. Hastada belirti ve klinik bulgular ortaya çıktığında, HIV enfeksiyonunun belirti veren evresine girilmiş olur.
Birincil enfeksiyon belirtileri olgu­ların çok küçük bir bölümünde bulaş­madan hemen sonra ortaya çıkar. Virü­sün vücuda girmesinden sonraki 3-6 ay içinde akut enfeksiyon bulgu ve belirti­lerinden bağımsız olarak HlV’e karşı antikorlar oluşur. Virüsü alan kişide uzunca bir süre hiçbir belirti görülme­yebilir (belirtisiz enfeksiyon). Bazen ilk belirti yaygın lenf bezi büyümesidir (lenfadenopati). Buna İngilizce terimle­rin kısaltılmasıyla oluşturulmuş LAS (lenf bezi büyümesi sendromu) ya da PGL (inatçı ve yaygın lenf bezi büyü­mesi) gibi adlar verilir.

HIV enfeksiyonunun daha da ilerle­mesiyle hastalığın tipik belirtileri ortaya çıkar. Önce ağız boşluğunda kandida tü­rü mantar enfeksiyonları, dilde beyaz plaklar halinde çok küçük kabarcıklar, kilo kaybı, düşmeyen ateş, saç dökülme­si, düşünsel işlevlerin zayıflaması, zona ve akciğer veremi görülebilir. Bu belirti ve hastalıkların tümüne birden “AİDS bağlantılı kompleks” (ARC-AIDS Rela-ted Complex) adı verilir.Daha ileri evrede fırsatçı enfeksi­yonlar, tümörler ve ağır sinir sistemi bozukluklanyla ortaya çıkan hastalıklar görülür. Buna “AİDS bunama komplek­si” (ADC-AIDS dementia complex) de­nir. Sonuçta hasta tükenme sendromu (Wasting Syndrome) adıyla bilinen dö­neme girer. Bu dönemde kilo kaybı en ileri aşamadadır.HIV enfeksiyonunun gidişi bazı la-boratuvar testleriyle izlenebilir. Bunla­rın başlıcaları şunlardır: Mutlak CD4+ lenfosit sayısı, CD4+ lenfosit yüzdesi, kanda virüs ve antijenlerinin varlığı, kanda p24-karşıtı antikorların varlığvve kanda beta-2-mikroglobülin düzeyi. Kanda CD4+ lenfositlerinin azalması, AiDS’in ilerlediğinin en duyarlı göster­gesidir.• Birincil enfeksiyon – Birincil HIV enfeksiyonu çoğu kez belirtisizdir. Ama bulaşmadan sonraki 1-12 hafta içinde özgün olmayan bazı belirtiler gö­rülebilir. Ateş, terleme, fenalık duygu­su, yaygın kas ve kemik ağrıları, iştah­sızlık, bulantı, ishal, boğaz ağrısı ve lenf bezi şişmeleri bu dönemin başlıca belirtileridir. Bazı hastalarda baş ağrısı, ışıktan rahatsız olma, zihin karışıklığı ve beyin zan zedelenmesi belirtileri de görülebilir. Olguların yüzde 30-50’sinde deride mononükleoz ya da ür-tikeri andıran kırmızı lekeler vardır. Bu belirtiler 2-3 hafta içinde kendiliğinden geriler. Çok seyrek olarak birincil en­feksiyon ensefalit (beyin iltihabı) ya da menenjitle (beyin zan iltihabı) ortaya çıkabilir. Muayenede boyun, artkafa ve kol-tukaltı lenf bezlerinde büyüme, deri dö­küntüleri ve seyrek olarak karaciğer ve dalakta büyüme saptanır. Kan tahlili lenfosit sayısının düşük (lenfopeni), eritrosit çökme (sedimantasyon) hızının yüksek, transaminaz ve alkali fosfataz enzimlerinin artmış olduğunu gösterir. Ayrıca CD8+ lenfosit sayısı görece yüksek, CD4+/CD8+ oranı tersine dön­müştür.Virüsün vücuda girmesinden genellikle 2 hafta sonra kanda p24 antijeni belirir. Aynı dönemde birincil enfeksi­yon belirtileri de görülmeye başlar. HlV’e karşı antikorlar ise bu aşamadan 1-3 ay sonra ortaya çıkar.Belirtilerin yalnızca AİDS hastalı­ğına özgü olmaması nedeniyle akut en­feksiyon evresi genellikle gözden ka­çar. İleride virüsü taşıdığı kesinleşen hasta bu dönemdeki belirtileri güçlük­le anımsar. Hastalığa aymcı tam ko­nurken mononükleoz, kızamıkçık, grip, sitomegalovirüs enfeksiyonları, hepatit, toksoplazmoz, ikinci evre frengi gibi hastalıklar göz önünde tu­tulmalıdır. Ayrıca lenfom ve lösemi gibi kötü huylu tümör hastalıkları da ayırıcı tanı açısından önem taşır. Doğ­ru tanının konabilmesi için hastadan çok ayrıntılı bilgi alınması ve olası bu­laşma etkenlerinin ortaya çıkarılması zorunludur.Kanda HTV’e karşı antikorların ge­lişmesi ve dolayısıyla kan testinin olumlu sonuç vermesi akut enfeksiyon belirtilerinin ortaya çıkmasından sonra­ya rastlar. Bu nedenle antikorların araş­tırılması, belirtiler kaybolduktan 4-6 hafta sonra yapılmalıdır.Birincil enfeksiyon belirtilerinin hastalığın gidişini belirlemek açısından çok önemli olmadığı söylenebilir. • Belirtisiz virüs taşıyıcılığı – Olgula­rın büyük bölümünde insanlar virüsü aldıkları ve bulaştıncı oldukları halde uzun süre hiçbir yakınmada bulunmaz­lar. Bu duruma belirtisiz taşıyıcılık (seropozitiflik) denir. Kişi normal ça­lışma ve toplumsal yaşamını sürdürür. Ama belirtisiz de olsa bu dönemde ya­pılacak laboratuvar araştırmaları hasta­da virüsün varlığını kanıtlayabilir. Bu aşamada hücresel bağışıklık sistemin­deki zayıflamayı gösteren CD4+ lenfo­sit değerinin düşmesi çok önemlidir.• Yaygın lenf bezi büyümesi (LAS) -HIV enfeksiyonunda sık görülen bir belirtidir. Nedeni başka hastalıklarla açıklanamayan, en az üç ay süren, ka­sıklar dışında vücudun iki ya da daha çok bölgesinde görülen yaygın lenf be­zi büyümesi AİDS’İ düşündürür. Büyü­me en sık koltukaltı ve boyun arkası lenf bezlerinde görülür. Yaygın lenf bezi büyümesinin hastalığın gidişinde kötüleşme belirtisi olmadığı artık anla­şılmıştır. Belirti vermeyen taşıyıcılarla LAS’lı taşıyıcılar arasında AiDS’e doğ­ru gidişte önemli bir fark gözlenmemiş­tir.Bununla birlikte yaygın lenf bezi büyümesi, HIV enfeksiyonunun çoğu kez ilk klinik belirtisi ve hastanın heki­me başvurmasının en önemli nedenidir. Bu durumda HIV enfeksiyonuna yol açabilecek etkenler dikkatle incelenme­li ve her koşulda kanda HlV’e karşı an­tikor araştırması yapılmalıdır. Hasta bulaşma tehlikesi yaratan etkenlerle karşılaşmamışsa bile lenf bezi şişmesi­ne yol açan öbür hastalıklarla birlikte, HIV enfeksiyonu da ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulur. Kanında virüsü taşıdığı saptanan hastada lenf bezinden örnek almak (lenf bezi biyopsisi) ge­nellikle gerekmez. Ama büyüme kötü huylu tümör gelişimini düşündürecek kadar ileri düzeydeyse biyopsi yapıl­malıdır.• Belirtili dönem

Bu dönemde AİDS öncesi dönemde rastlanan AİDS bağ­lantılı kompleks (ARC) ve AiDS’e işa­ret eden belirtiler görülür.HIV enfeksiyonu ilerledikçe en sık görülen belirti ağız boşluğunda genel­likle kandida türü mantar hastalığıdır. Hastalığın başlıca dört tipi vardır: Ya­lancı zarlı, hücre sayısının artmasına bağlı olarak şişmeli, kızartılı ve dudak köşelerinde yara oluşumlu.Bunların içinde en sık görüleni ya­lancı zarlı kandida enfeksiyonudur. Kı­zarık ya da normal renkli ağız mukoza­sı üzerinde sarımsı ya da krem-beyaz renkli tabakalar biçiminde lezyonlar be­lirir. Bu tabakalar kaldırıldığında altta kırmızı, bazen kanayan mukoza görü­lür. Enfeksiyon daha çok yumuşak da­mak, bademcikler, dil sırtı ve dudak mukozasında görülmekle birlikte ağız boşluğunun her yerine yayılabilir.Enfeksiyonun şişmelere yol açan (hiperplastik) tipinde beyaz tabakalar mukozadan sıyrılamaz. Lezyonlar ge­nellikle dilin yan bölümlerinde, damak­ta ve ağız mukozasındadır.Hastalığın kızartılı (eritemli ya da atrofık) tipinde yaygın kızarıklıklar, da­ha ender olarak da damak ve dil sırtın­da lekeler ile ortaya çıkar. Bu lezyonla-nn rengi parlak kırmızıdan açık pembeye kadar değiştiğinden açık renkli ol­ması durumunda tanısı güçtür.
Yaşlılarda kansızlık, dişlerin düz­gün kapanmaması, vitamin eksikliği gi­bi nedenlere bağlı olarak dudak kenar­larında yaralara rastlanabilir. Ama bu lezyonlarm gençlerde gözlenmesi HIV enfeksiyonunu düşündürmelidir. Ağız köşelerinde bıçak kesişi gibi çatlaklar ve beyaz tabakalı lezyonlar bu hastalı­ğın ilk belirtisi olabilir.ğızda kandida enfeksiyonu HIV enfeksiyonunun ilerlediğini gösteren çok önemli bir bulgudur. Ayrıca pneu-mocystis carinii asalağının yol açtığı Çok bulaşıcı bir zatürree gibi başka fır­satçı enfeksiyonların habercisidir.Ağız boşluğunda beyaz tabakalar oluşturan küçük çıkıntılar da HIV en­feksiyonunun tipik bir bulgusudur. Tıp­ta “villöz oral lökoplaki” adıyla bilinen bu lezyonlar hastada hiçbir yalanmaya yol açmaz. Hemen her zaman bir şerit gibi dilin çevresinde kain1. Yüzeyi be­yaz renkli ve ipliksi ince dikey çıkıntı­lar nedeniyle pütürlüdür. Bu oluşumlar mukozadan ayrılmaz. Olguların yüzde 85′inde lezyonlarm ortaya çıkmasından iki yıl sonra AİDS başlar. Bu orandan da anlaşılacağı gibi villöz oral lökopla­ki, AiDS’in gelişiminin önemli bir gös­tergesidir.

HIV taşıyıcı hastalarda Herpesvirus varicella adlı virüsün yeniden etkinlik göstermesine sık rastlanır. Suçiçeği et­keni olan bu virüs yeniden etkinleşti­ğinde zonaya (Herpes zoster) neden olur. Zona AİDS hastalarının yüzde 10′undan fazlasında vardır. Bu hastalı­ğın yaygın biçimi az görülmekle birlik­te genellikle birkaç bölgede birden orta­ya çıkar.Yağlı deri iltihabında (yağlı egzama ya da seboreli egzama) kırmızı, kabuk­lu, kasıntısız lezyonlar görülür. Bazı hastalarda hafif gidişli olabilir, ama gö­ğüs, sut ve saçlı deride geniş alanlara yayılan ağır biçimleri de vardır.Hastalann büyük bölümünde HIV enfeksiyonu uzun süre belirtisizdir. Ge­ri kalan azınlıkta ise birincil enfeksiyo­nu izleyen aylar ya da yıllar içinde yay­gın belirtiler gözlenir. Hastalar çok ça­buk yorulduklarından, olağan günlük etkinliklerini azaltmak zorunda kaldık­larından yakınırlar. Yaygın gece terle­meleri yalnız hastalığın ileri evrelerinde değil, daha öncesinde de görülür. Vücut sıcaklığının uzun süre 38°C düzeyinde dolaşması ve aralıklı ishal dönemleri öbür yakınmalar arasındadır. Bu geneldüşkünlük önemli bir belirtidir; hastalı­ğın artık son aşamaya ulaştığını göste­rir.« Verem HIV taşıyıcı hastalarda git­tikçe daha sık görülen bir hastalıktır. Özellikle uyuşturucu bağımlıları ve Si­yahlar arasında yaygınlaşmaktadır. Hastalık genellikle eski bir verem oda­ğının yeniden alevlenmesi biçiminde ortaya çıkar. Birincil enfeksiyon olarak başladığı çok ender görülür. Bağışıklık sisteminin henüz büyük ölçüde yıkıma uğramadığı olgularda verem yalnız ak­ciğerlerde yerleşmiştir. Bağışıklık sis­teminin zayıfladığı ileri evrelerde ise akciğerlerde çok yaygın verem gelişir ve hastalık akciğer dışına da yayılır. Bu durumda AİDS tanısı hemen hemen ke­sindir.
HIV enfeksiyonu kanla ilgili çeşitli bozukluklara yol açar. Kansızlık ve kanda trombosit sayısının azalması trombositopeni) buna örnektir. Özel­likle trombosit azlığı erken ortaya çıka­bilir ve uzun sürebilir. Bazı hastalarda klinik belirtiler vermekle birlikte ço­ğunlukla sessiz kain- ve bazı olgularda kendiliğinden geriler.

Kan kanseri, çeşitli akyuvar hücre­lerinin üretildiği dokuları etkileyen bir tümör hastalığıdır. Dolaşımdaki kam et­kilediği gibi, sonuçlan çevre kanında belirgin biçimde görülmeyebilir. Has­talıktan etkilenen hücreler (granülosit-ler, lenfositler, retikülohistiyositler ve plazma hücreleri) denetimden çıkarak bağımsız hareket etmeye başlar ve kan hücrelerinin üretildiği organlara, ayrıca başka organ ve dokulara yerleşip yapı­sal yıkıma neden olurlar.

Bütün tümörler gibi kan kanserlerinin nedenleri açıklığa kavuşmamıştır. Ama araştırmalar, kan kanserine ne­yi olan ya da hazırlayan etkenler hak-ıda Önemli veriler sağlamıştır. Bunla-”lökomojen faktörler”, yani kan kan-rini hazırlayıcı etkenler adı verilir. ‘Bazı etkenlerin (Örneğin iyonlaştırıcı ışınım [radyasyon]) hastalığa neden ol­duğu kesin bilinmekle birlikte, bazıları henüz kanıtlanmamıştır. • Irk, yaş ve cinsiyete bağlı etkenler -Yirmi dört ülkede yapılan yeni bir araş­tırmaya göre kan kanserinden ölüm ora­nı 100.000′de 6′dır. Ama hastalığın gö­rülme sıklığı toplumlara göre değişir; beyazlarda, Afrika ve Uzakdoğu köken­lilere göre iki kat daha sık rastlanır. Kronik lenfositer lösemi Japonlar’da ve Çinliler’de hiç görülmezken, Yahudi-ler’de son derece yaygındır. Bunun ne­deni tam olarak bilinmemekle birlikte ırk, kalırım ve çevre etkenlerinin rolü tartışılmaktadır.

Hastalığın görülme sıklığı ile yaş arasındaki bağıntı çok değişkendir: Ya­şamın ilk 10 yılında artan görülme sıklığı, 3-5 yaşlarında en yüksek oranda­dır; hastalık 50 yaş sonrasında yemden sıklaşır ve 70-75 yaşlarında sıklığı ikin­ci kez doruğa ulaşır.Yaş İle hastalığın değişik tipleri ara­sında da bir bağıntı vardır. Çocuklarda akut lenfositer lösemiye sık rastlanır­ken, akut miyeloit tip ender görülür. Çocukluk döneminde hastalığın kronik biçimleri hemen hemen hiç görülmez. Orta yaşlarda akut ve kronik tipler yak­laşık olarak eşit orandadır, yaşlılarda ise kronik lenfositer lösemi ve akut mi­yeloit lösemi oranı belirgin biçimde ar­tar. Ama bütün lösemi türleri içinde, kötü gidişli akut tipler, ötekilerden da­ha sık görülmektedir.

Ayrıca hastalık, kadınlara göre er­keklerde belirgin bir biçimde daha yaygın Kan kanserinde kalıtsal etkenlerin Önemi konusunda tartışmalı görüşler vardır. Ama bugüne değin kalıtsal et­kenlerin önemini kanıtlayan kesin bul­gular elde edilememiştir. iyonlaştırıcı ışınım – İyonlaştırıcı ışı­nınım hazırlayıcı etkisi, insan ve hayvan­lar üzerindeki deneylerle kanıtlanmıştır.İnsanlarda ışınıma bağlı olarak geli­şen kan kanseri olguları uzun süreden beri bilinir. Hiroşima ve Nagazaki’ye atılan atom bombalarından sonra sağ kalan insanlar üzerindeki yapılan araş­tırmalarda, ışınımın kan kanseri sıklığım önemli Ölçüde artırdığı, aynca ışınım miktarı ile kan kanseri arasında doğru orantılı bir ilişki bulunduğu açıkça kanıtlanmıştır. Kan kanseri­nin radyoloji uzmanı hekim­lerde başka insanlara oranla daha sık görüldüğü de bilinen bir gerçektir.

Kan kanserini hazırlayan başka dış etkenler – Uzun süre benzol etkisinde çalışan kişilerdeki akut miyeloit lösemi sıklığı, benzolün hastalık nedeni olduğu yolunda en kü­çük bir kuşku bırakmamaktadır. Başka maddelerle ilaçlann böyle bir rol oyna­yıp oynamadığı konusunda ise kesin bilgi yoktur.

Akut ve kronik olmak üzere iki tip kan kanseri vardır. Bu biçimler de, etki­lenen hücrenin tipine göre miyeloit ve lenfositer olarak kendi içinde ikiye ayrı­lır. Hücre tipine göre yapılan bu sınıf­landırmada, özellikle hastalığın akut bi­çimlerinde daha ender olarak öteki hüc­re tipleri de etkilenebilir. Böylece akut eozinofiler kan kanseri, bazofiler kan kanseri ve kloroma tabloları ortaya çı­kar. Burada, akut ve kronik terimlerinin hastalığın klinik tablosuyla değil, kan özellikleriyle ilgili olduğunu vurgula­mak gerekir.

AKUT KAN KANSERLERİ
Akut kan kanserlerinde başlangıç belir­tileri çok çeşitli olduğundan, hastalık tablosunu tanımlamak oldukça güçtür. Gene de hastalığın bulgu ve belirtileri­nin çoğu, kandaki değişikliklerden ve akut kan kanserinin yayılıcı özelliğin­den kaynaklanır.Olguların yansından çoğunda ilk be­lirti kanama eğilimindeki artıştır (kana­ma diyatezi).
Sık görülen ilk belirtiler arasında de­ri ve mukozalardaki purpuralar (mo­rumsu kırmızı küçük kanama odaklan) ile dişeti ve burun kanamalan sayılabi­lir. Kanama, herhangi bir organda da görülebilir. Örneğin, gözün ağtabakası, içkulak, dişler, beyin, beyin-omurilik zan (meninks), böbrek ve idrarkesesi, sindirim organlan ve akciğer zannda da kanamalara rastlanabilir.Ağır bir seyir izfeyen ateş, başlangıç­ta olguların üçte birinde görülürken, akut kan kanserlerinde her olguda gözlenir.

Tipik bir belirti de ağız ile yutakta kanamalı ve doku ölümüne bağh (nekrotik) değişimlerdir. Dil ve dudaklar kuru­yup çatlar; dişetlerinde şişme, kanama ve yer yer doku ölümü (nekroz) görülür; iç yanak mukozası ve damakta topluiğne başı büyüklüğünde kanama odaklan (pe-teşi) ile içi kan dolu keseciklere rastla­nır; büyüyen bademcikler kanamalı, mo­rumsu, gri-beyaz bir zarla kaplıdır.
Hastalığın ileri evrelerinde her ol­guda görülen kansızlık, başlangıçta belirgin olmayabilir, ama ilerleyici ni­teliği nedeniyle zamanla halsizlik, baş dönmesi, kalp atışlannda hızlanma ve yorgunlukla gelen nefes darlığı yara­tır.

Hastalığın başlangıcında ya da daha çok gidişi sırasında kanserli hücreler tüm dokulara yayılarak değişik ölçüler­de yıkıma yol açabilirler. En çok şu so­nuçlar görülür: Özellikle çocuklarda yer yer osteoliz (bölgesel kemik erimesi), osteoporoz (kemik dokusunun yoğunlu­ğunun azalması) ya da iskelet sistemin­de periost (kemik dış zan) tepkimesi, et­kilenen bölgeye göre değişik yerel felç­lerle ortaya çıkan sinir sistemi belirtile­ri, akut ya da daha çok belirtisiz başlayan beyin-omurilik zan tahrişine bağh lösemi menenjiti. Akut kan kanserinin klinik belirtileri arasında son olarak da­lak, lenf düğümü ve karaciğer büyümesi dikkati çeker. Dalak büyümesi genellik­le ön planda değildir, hatta olguların yüzde 40′ında hiç görülmez. Aynı bi­çimde karaciğer büyümesi de belirgin değildir ve olguların önemli bir bölü­münde görülmeyebilir. Öte yandan, lenf düğümü büyümesi çocukluk çağı akut lenfositer lösemilerinde baş, boyun yan­ları ve göğüs bölgelerinde çok yaygın­dır.

Bunlardan da anlaşılacağı gibi akut kan kanserlerinin çok çeşitli klinik belir­tileri vardır. Bu belirtilerin en azından hastalığın başlangıcında tek tek ya da birkaçının bir arada görülebileceği dik­kate alınırsa, akut kan kanserinin kolay­ca başka hastalıklarla (enfeksiyon hasta-hklan, romatizma hastahklan vb) kanş-tınlabüeceği ve yanlış tam koyma olası­lığının yüksek olduğu anlaşılır. Akut kan kanserleri çok hafif ve değişken belirti­lerle ortaya çıksa da, kan tahlili yapılma­sını gerektiren bir ya da daha çok belirti mutlaka bulunur. Böylece tanıya yaklaşı­lır ya da en azından kan kanseri kuşkusu sağlam bir temel üzerine oturtulur.

İncelemeler
• Kan-kemik iliği incelemesi – Kan
kanserinin tanısı ve hücre tipini belirle­mek açısından kaçınılmaz olarak en önemli inceleme kan ve kemik iliği in­celemesidir. Günümüzde kan kanseri sınıflandırmasında çevre kanının incelenmesi yeterli görülmemektedir; çevre kanı normale yakın olabilir ya da belir­siz değişiklikler gösterebilir. O yüzden kemik iliği ve lenf düğümü incelemele­ri de gereklidir. Böylece kan kanserinin hücre tipi ve hücrelerin olgunluk dere­celeri belirlenebilir.
Hücre biçimine göre çeşitli akut kan kanseri tipleri ayni: edilebilir. Bu sınıf­landırma klinik açıdan olanaksız görü­nürse de, çeşitli tiplerin, hücre biçimine göre aynı tedaviye farklı yanıtlar ver­mesiyle doğrulanmaktadır.
Akut kan kanserlerinde en Önemli bulgu kan ve kemik iliğindeki olağan­dışı hücrelerdir. Buna karşın akyuvar­lar ya da kemik iliği hücrelerinde her zaman sayısal değişildik görülmeyebi­lir.
Kanserli hücrelerde çoğunlukla Au-er cisimcikleri denen oluşumlar bulu­nur. Bu cisimciklerin görülmesi akut kan kanseri tanısını kesinJeştirdiği gibi, kanserin miyeloit tipte olduğunu da be­lirtir.

Gidişi
Kan kanserlerinde hastalığın gidişi ve sonlanması akut ve kronik biçimleri ile miyeloit ve lenfositer tipler arasında bü­yük değişiklik gösterir.
Ama kan bulguları, hastanın yaşı, hastalığın evresi ve uygulanan tedavi gibi çeşitli etkenlere göre, aynı hücre ti­pindeki kan kanserlerinde de gidiş ve buna bağlı olarak sonlanma çeşitlilik gösterebilir. Kana ilişkin ve kan dışı et­kenlerin iyi bilinmesi yanında dikkatli bir değerlendirme, oldukça sık yapılan iki hatayı önleyebilir.
Bunlardan ilki ve belki de en sık gö­rüleni, hastalığın kan kanseri olması ne­deniyle, daha başından sonucun kötü olacağını kabul etmek, ikincisi ise tam tersine hiçbir iyileşme şansı bulunma­yan olgularda aşın beklentilerle hastala­rı ileri uzmanlık merkezlerinde uzun ve bıktırıcı araştırmalarla oyalamaktır. Ağır gidişli ve kötü sonlanan akut kan kanserlerinde, hastalığın gelişiminin ön­ceden belirlenmesine ve gerçekçi bir değerlendirmeye yardımcı olacak bazı temel verileri incelemek gerekir.

Her şeyden Önce akut lenfositer lö­semi ve akut miyeloit lösemi arasında hastalığın gidişi açısından temelde bü­yük bir fark olduğu bilinmelidir. Akut lenfositer lösemilerde tam iyileşme yüzdesi (kemik iliği ve kan tablosunun normale dönmesi, tedavi ile hastalığın tüm belirtilerinin ortadan kalkması), miyeloit lösemilere göre belirgin ölçü­de yüksektir. Aynı biçimde iyileşme dönemi ve beklenen yaşam süresi de akut lenfositer lösemilerde daha uzundur.

Özellikle çocuklardaki akut lenfo­siter lösemide ilaç tedavisi neredeyse yüzde 100 tam iyileşme sağlamakta­dır. Geniş çaplı bir araştırmada tanı­dan 5 yıl sonra bile yaşayan hastalar bildirilmiştir. Bunların yüzde 60′ında hiçbir hastalık belirtisi görülmemiş ve hastalar tanıdan 8-20 yıl sonrasına de­ğin tümüyle normal bir yaşam sür­müştür. Ama 20 yıl yaşayabilen olguların oranının yüzde l’i aşmadığı gö­rülür.
Öte yandan akut miyeloit lösemiler­de çağdaş tedavi yöntemleri ve yeni ilaçlara karşın olumlu sonuç alınama­maktadır.

Tedavi
Duyarlı ve güç bir konu olan kan kan­seri tedavisi, kullanıma sunulan ilaçla­rın çoğalması ve uygulama alanındaki çeşitlilik nedeniyle daha da karmaşık­laşmaktadır. Ama kronik biçimler dı­şında, kaderci bir tutumla hastalığın ka-bullenildiği geçmiş dönemlere göre gü­nümüzde durum çok farklıdır: Artık hastalığın ilerleyişi uzun süre denetim altında tutulabilmekte ve bazen hastalık kesin olarak yenilebilmektedir. Kan kanseri tedavisi alanında tüm dünyada büyük çabalarla yeni ilaçlar bulunmak­tadır. Neredeyse her yıl, tedavide az da olsa ilerleme sağlayan yeni bir ilaç kul­lanıma girmektedir. Nedene yönelik te­davinin henüz geliştirilemediği kan kanseri türlerinde günümüzdeki tedavi­nin başlıca iki hedefi vardır: Olabildi­ğince çok sayıda kanserli kan hücresini yok ederek kan tablosunu normale dön­dürmek ve kan üretimindeki bozukluğu gidererek kanama, enfeksiyon gibi sık görülen komplikasyonlan önlemek.

Bu hedefleri gerçekleştirebilmek için eldeki tedavi olanaklarıyla çeşitli kanserli hücre tipleri yok etmeye çalışılir. Ayrıca destek tedavilerle hastalığın kan yapım ve bağışıklık sisteminde yol açtığı yıkım onanlıp önlenmeye çalışı­lır. Hayvanlar ve insanlar üzerindeki deneylerde kanserli hücre sayısı ile ya­şama süresi arasında doğru orantı oldu­ğu kanıtlandığından tedavide bu hücre­leri yok etmeye yönelik çabaların bü­yük önemi vardır.
Kan kanseri tedavisine karşı duyarlı­lık, hastalığın hücre tipine bağlı olarak değişir. Başlıca yöntemler fiziksel ve hormonal tedavi ile ilaç tedavisidir.

• Fiziksel tedavi – 1903′ten beri uygu­lanan ve uzun süre tek tedavi yöntemi olan iyonlaştırıcı ışınım, değişik biçimleriyle (röntgen tedavisinden yüksek enerjili radyoaktif izotoplarla yapılan tedaviye kadar çok çeşitlidir) kan kan­seri tedavisindeki en önemli fiziksel yöntemdir.Hastalığın daha çok kronik biçimle­rinde uygulanılan iyonlaştırıcı ışınım, ancak belli koşullarda uygulanırsa olumlu sonuç verir. Bu koşullar akut kan kanseri türleri için de geçerlidir.

• İlaç tedavisi (kemoterapi) – İlaç te­davisi günümüzde kan kanseri tedavisi­nin temelini oluşturur. Değişik biçim­lerde etki gösteren birçok ilaç kullanıl­maktadır. Birden çok ilacın birlikte kul­lanılmasıyla daha çok sayıda kanserli hücreyi yok etme eğilimi, günümüzde en yaygın tedavi anlayışıdır.
• Hormon tedavisi – Kortİkosteroit grubu ilaçların kan kanseri tedavisinde önemli bir yeri vardır. Hormon kökenli bu ilaçların olumlu etkileri iki biçimde görülür. Kan kanseri hücrelerine özel bi­çimde etki ederek kan yapımını uyarıcı, kılcal damarlar düzeyinde de kanamayı ve zehirlenmeyi önleyici etki gösterirler.

KRONİK KAN KANSERLERİ
Değişik hücre tipli akut kan kanserleri­nin tersine kronik kan kanserinde lenfo-siter ve miyeloit biçimler çok değişik klinik belirtilere yol açar. Lenfositer bi-Çİmde aşın dalak büyümesi belirgindir; miyeloit biçimdeyse bütün vücuttaki derin ve yüzeysel lenf düğümlerinde aynı anda belirgin bir şişme gözlenir. • Kronik miyeloit lösemi – Kronik miyeloit lösemi bir erişkin hastalığıdır; en çok 30-60 yaş arasında görülür, 25 yaş altında çok enderdir ve çocuklarda kesinlikle ayrıksı bir durumdur. Ayrıca kadınlarda erkeklerden daha sık rastla­nan tek kan kanseri biçimidir.
Bütün kan kanseri biçimleri arasın­da en belirtisiz başlayan türdür. Sıradan kan tahlili ya da check-up sırasmda rastlantıyla saptanan olgularda hastalı­ğın klinik belirtilerinin, kan tablosu de­ğişikliklerinden 2-3 yıl sonra ortaya çıktığı belirlenmiştir.

Hastalığın en temel bulgusu, belir­gin ve kimi zaman aşırı boyutlara ula­şabilen dalak büyümesidir. Dalak büyü­mesi görülmeyen olgularda kronik mi­yeloit tanısı çok kuşkuludur.En erken ve sık ortaya çıkan öteki belirtiler, karın ve sindirim sistemiyle ilgili olarak dalak büyümesinin yol açtı­ğı yakınmalarıdır (sindirim güçlüğü, karında gerginlik ve dolgunluk duygu­su, kimi zaman karnın sol yanında ağır­lık duygusu ve ağrı). Sistemik (genel) ya da karın ve sindirim sistemine iliş­kin belirtiler genellikle daha geç ortaya çıkar. Bunlarla birlikte görülen Öteki belirtiler kansızlıktan kaynaklanan ya­kınmalar (halsizlik, çarpıntı, nefes dar­lığı, baş dönmesi vb) ya da metaboliz­manın hızlanmasına bağlı bulgulardır (örneğin hızlı kilo yitimiyle birlikte ge­nel durumun bozulması). Kronik miye­loit lösemide kanda ürik asit artışı da sık görülür. Bunun sonucunda böbrek­lerde oluşan ürik asit taşları, ağrı nöbet­lerine yol açar.

• Kan tablosu – Kronik miyeloit löse­mide kan ve kemik iliğindeki en belir­gin özellik genel dolaşımda granülosit dizisinden olgunlaşmamış hücrelerin görülmesidir. Bu hücrelerde belirgin bir biçimsel olağandışılık bulunur. Kemik iliğinde ise ilik hücreleri belirgin Ölçü­de artmıştır. Akyuvar sayısında da önemli bir artış vardır, ama bu, çeşitli olgularda hatta aynı olguda büyük fark­lılık (15.000-500.000/mm3 arasında) gösterir. Akyuvar sayısının normal ya da normalin altında olması oldukça en­derdir; akyuvar sayısındaki artış hastalı­ğın neredeyse değişmez bir bulgusudur. Sayıları mutlak olarak artan akyuvarlar, miyelosit ve metamiyelositlerin çoğun­lukta olduğu nötrofîl granüloblastlar ve granülositlerden oluşur. Kronik miyelo-it lösemide görülen bu akyuvarlar nor­mal biçimlerim bir ölçüde yitirmiş, anormal yapıda hücrelerdir. Kemik ili­ğinde biçimsel anormallik gösteren gra­nüloblastlar arasında genellikle miyelo-sitler ağırlıktadır. Ama genel dolaşım kanında olduğu gibi kemik iliğinde de bu hücrelerin bütün oluşum evrelerinin görülmesi nedeniyle, akut kan kanserle­rinin önemli bir özelliği olan “lösemi hiatusu”na rastlanmaz. Granüloblast ar­tışı bütün hastalık dönemi boyunca de­ğişmeyen bir bulgudur. Öte yandan has-lalığın başlangıcına ait tipik bir bulgu olan belirgin megakaryosit artışı, hasta­lık boyunca azalma eğilimi göstererek ileri evrelerde normalin altına iner. Eritroblast serisindeki bozukluk ise hastalı­ğın başlangıcında görülmeyip ileri evre­lerde ciddi boyutlara vanr.Kemik iliğindeki bu değişikliklerle birlikte dolaşım kanında da trombosit sayısmda giderek azalma ve ağır kan­sızlık gelişir.

Hastalık tedavi edilmediğinde kro­nik bir gidiş gösterir: Tüm gelişim evre­lerinde akyuvar sayısında artış ile orta­ya çıkan alevlenme dönemlerini, kendi­liğinden iyileşme dönemleri izler; orta­lama yaşam süresi 3 yıldır. Ama yüzde 25 oranında 5-10 yıl yaşayan olgular da bildirilmiştir. Dalakta ilerleyici bir bü­yüme vardır, kansızlık giderek ağırlaşır ve genel durum kaşeksiye (zafiyet) va­racak ölçüde bozulur. İleri aşamada ka­nama ve enfeksiyonlar da gelişebilir.
Olguların çoğunda son evrede “akut terminal blastik kriz” adı verilen bir tab­lo gelişir. Çoğunlukla ani biçimde, ba­zen de yavaş ortaya çıkan ve önleneme­yen bu durum, akut kan kanserlerinin klinik ve kan belirtilerini andırır.
Günümüzdeki tedavi yöntemleriyle hastaların çoğunda normal yaşam ko­şullan, çalışma etkinliği ve klinik-kan tablosunda iyileşme sağlanabilmektedir.

Akut kan kanserlerinde olduğu gibi kronik miyeloit lösemide de gidişin önceden kestirilebilmesi için bazı özellik­lerin bilinmesi gerekir. Tanı aşamasın­da alyuvar sayısı normal ya da en azın­dan 3.000.000/mm3′ten yüksek, trom­bosit sayısı normal ve akyuvar sayısı belirgin ölçüde artmış (50.000/mm3′ten yüksek) olan hastalar genellikle daha uzun yaşar. Buna karşın kansızlığın hızlı gelişmesi, olgunlaşmamış hücre ve bazofil sayısının artması, dalak bü­yümesinin giderek ilerlemesi, lenf dü­ğümlerinin büyüyüp yüzeysel lenf bez­lerinin şişmesi, ışın ve ilaç tedavisine direnç gelişmesi, kötü gidişe işaret eden bulgulardır.
Kronik miyeloit lösemi tedavisi, da­lağın ışınlanması ve/ya da ilaç tedavi­sinden oluşur. Ayakta uygulanabilmesi ve ekonomik olması nedeniyle, ilaç te­davisi günümüzde daha yaygındır. Kan kanseri tedavisinin yarattığı sorunlar­dan biri de masrafların yüksekliğidir.

• Kronik lenfositer lösemi – Kronik lenfositer lösemi, öteki bütün kan kan­seri tiplerinden çok farklı klinik belirtiler gösterir. Hastalık çok yavaş gidişli-dir ve uzun süre hiçbir belirti görülmez. Hastalar genellikle başka nedenlerle yitirilir. Bu hastalığı öteki kan kanserle­rinden ayıran özellik, kanserli lenfosit­lerin normal lenfositlerden ayırt edile-memesidir. Görülme sıklığı yaşla bir­likte artan kronik lenfositer lösemi, ço­cuklarda hiç görülmez ya da ayrıksı bir durumdur; 40 yaşm altında ise çok en­derdir.

• Klinik tablo – Kronik lenfositer löse­minin başlıca klinik belirtileri, lenf dü­ğümlerinde büyüme, dalak büyümesi, genel durumun ve kan tablosunun gide­rek bozulması ve enfeksiyon biçiminde komplikasyonlardır.
Derin ve/ya da yüzeysel lenf dü­ğümleri genellikle iki yanlı olarak ve bir mandalinanın boyunu aşmayacak ölçüde büyümüştür; hareketli ve ağrı­sızdır, fisrülleşme görülmez. Dalak bü­yümesi kronik miyeloit lösemideki ka­dar belirgin olmasa da, hemen hemen her zaman görülür.Uzun süre iyi olan genel durum ve kan tablosu, hastalığın ileri evrelerinde giderek bozulur. Kanda antikor ve nöt-rofillerin azalması sonucunda, özellikle solunum ve idrar yolları enfeksiyonları gelişir. Sık gelişen bu komplikasyonlar, hastaların ölümüne yol açan başlıca ne­denlerdendir.

• Kan tablosu – Kronik lenfositer löse­mide kan ve kemik iliğinin başlıca özel­likleri, kanda lenfosit ağırlıklı bir akyu­var artışı ve kemik iliğinde az çok belir­gin lenfosit artışıdır.
Genellikle 100.000/mm3′ü aşmayan bir akyuvar artışı ön plandadır. Ama akyuvar sayısının normal ya da norma­lin altmda olduğu olgular da bilinmek­tedir.

Gene de lenfosit sayısının artarak dolaşımdaki akyuvarların yüzde 90-99′unu oluşturması tipik bir bulgudur. Bu duruma, akyuvar sayısı normal ve sağlıklı görünen kişilerde rastlanması son derece anlamlıdır. Lenfositlerin bü­yük çoğunluğu olgunlaşmıştır ve biçim bakımından normal lenfositlerden çok farklı değildir.
Kronik lenfositer lösemide lenfosit­ler, görünüşte normal biçimli olmaları­na karşın, işlevsel açıdan normal lenfo­sitlerden farklıdır.

Kemik iliğinde lenfosit egemenliği belirgin denebilecek ölçüdedir. Hastalık ilerledikçe lenfositler giderek çoğalır ve normal kemik iliği dokusuna tümüyle yerleşerek buradaki sağlam dokunun azalmasına neden olur. Bununla birlikte kansızlık ile genel dolaşımda granülosit ve trombosit azalması görülür.
• Hastalığın gidişi, sonlanması ve te­davisi – Alevlenme ve gerileme dönem­leriyle kronik bir gidiş gösteren kronik lenfositer lösemi, olguların çoğunda Çok yavaş ilerler. Hastalığın, tanı önce­sinde bazen hiç belirti vermeden uzun zaman varlığını sürdürmesi ve 10-20 ya da 25 yıl yaşayan hastaların bilinmesi, kronik lenfositer löseminin sanılandan daha yavaş geliştiğini düşündürmekte­dir. Gene de hastalığın çok değişken bir gidiş gösterdiği unutulmamalıdır. Sık rastlanan ve orta şiddette seyreden has­talık biçiminin yanı sıra iyi ve kötü huy­lu kronik lenfositer lösemiler de bilin­mektedir.

Genellikle ileri yaşlarda rastlanan iyi huylu kronik lenfositer lösemi, yıl­larca belirtisiz seyredebilir; lenf dü­ğümlerinde hafif büyüme, her zaman gözlenmeyen dalak büyümesi, genel durumun iyiliği ve lenfosit egemenli­ğindeki akyuvar artışı dışında normal görünen kan tablosu, hastalığın iyi huylu biçimine Özgü bulgulardır. Kötü huylu biçimlerde ise dalak ve lenf dü­ğümlerinde hızlı büyüme, ilk evreden başlayarak yüksek ateş, genel durumda hızlı bir bozulma, erken dönemde kan­sızlık ve trombosit sayısmda azalma görülür. Ama bu hızlı gelişim, kötü huylu hastalığın kendisinden çok, hastalığa geç tanı konabilmiş olmasıyla açıklanabilir.
Sonlanmanın belirlenmesinde, kan tablosuna ait bilgiler çok önemlidir. Ağır kansızlık, trombosit ve granülosit sayılannm düşmesi, dikkatle değerlen­dirilmesi gereken verilerdir.Kronik lenfositer lösemi tedavisi de dalağa ışınım verme ve ilaç tedavisin­den oluşur. Ayakta uygulanabilen ilaç tedavisine günümüzde daha sık başvu­rulmaktadır.

Hyelofibrol
Kansızlık ve dalağın aşın boyutlarda büyümesi sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. Miyeloskleroz ya da osteomiyeloskleroz adı da verilen bu hastalığın nedeni bilinmemektedir. Miyelofİbroz, başka bir ender hastalıklar grubuyla (polisitemi, tronıbositemi [dolaşımdaki trombosit-lerin mnp'te milyonlara ulaşacak ölçüde arttığı bir hastalık]) birlikte miyeloproliferatif (kemik iliğinin dokusal ya da hücresel çoğalması) hastalıkları oluşturur. Miyeloflbrozda, kemik iliği dokusu giderek ye­rini bağdokusuna bırakır. Böylece kemik iliğinin hücre dokusu gide­rek azalır. Bu durumda vücut, kan yapım görevini anne kanımda oldu­ğu gibi dalağa yükler.

• Belirtileri – En temel ve tipik bulgu, aşın boyutlara (3-4 kg) ulaşa­bilen dalak büyümesidir; ilerleyici kansızlık bulgularına ek olarak za­man zaman çok şiddetli ağn da görülebilir. Tipik kan bulguları ara­sında kemik iliği biyopsisinde ilik dokusuna ve genellikle kana bile rastlanmaması önemlidir. Bu duruma “kuru ponksiyon” adı verilir. Çevre kanından hazırlanan örnekte, granülositlerin olgunlaşmamış ana hücreleri, dev trombositler ve özellikle anizopoikilositoz olgusu (alyuvarların biçim ve hacim açısından birbirinden çok farklı olması) görülür.

• Gidişi ve tedavi – Hastalık çok yavaş gidişlidrr; 10 yılı aşan olgular bildirilmiştir. Alyuvar yapımını en etkin biçimde uyarmak amacıyla yüksek dozda testosteron verilmesi ve dalağa düşük dozlarda bölüm-sel ışınım uygulanması, tedavinin temelini oluşturur. Bazı olgularda dalağın çıkartılması gerekebilir.

Lösemi Olan İnsanlarda Moral İçin Bilinmesi Gerekenler

Zehirli maddelere ya da ilaçlara bağlı bir kan hastalığı tanısı nasıl konur?

Cevap
Kan hastalığının tanısı laboratuvar verilerine dayanır. Bu hastalığın bir ilaca ya da kimyasal maddeye bağlı olarak ortaya çıktığım sapta­mak ise daha güçtür. Genellikle ilaç alımına bağlı kan hastalığı tamsı öbür olasılıklar elendikten sonra konur. Kan hastalığının tipine göre, kam oluşturan maddeler için zehirleyici etkisi olan ilaçların, belirtile­rin ortaya çıkmasından hemen önce ya da daha eskiden alınıp alınma­dığım saptamak çok önemlidir.

Soru

Kan hastalığına yol açan madde her zaman saptanabilir mi?

Cevap
Bunu saptamak bazen çok güçtür. Yakın dönemde kullanılan ilaçlar bile unutulabilir. Üstelik belirtilerin ortaya çıkmasına aylar önce kulla­nılan ilaçlar yol açmış olabilir. Bazı zehirli maddeler ise hastanın far­kına bile varmadan vücuda alınmış olabilir. Hekim zehirli maddelere bağlı bir kan hastalığından kuşkulanınca ısrarla kullanılan ilaçlan öğ­renmeye çalışır ve hastanın özgeçmişini dikkatle değerlendirir.

Soru

Laboratuvar incelemeleri aracılığıyla ilaçlara bağlı kan hastalığı tanısı konabilir mi?

Cevap
Kan hastalığını ortaya çıkarmaya yarayan bir dizi laboratuvar incele­mesi vardır. Bunlar büyük ölçüde genel kan tahlillerinden oluşur. Bu olağan incelemelerin yanı sıra daha özgül testler de yapılabilir. Bunla­rın tanı değeri tepkime tipine göre değişir ve özellikle alyuvar yıkımı­na bağlı kansızlıklarda yüksektir. Ama trombosit ve akyuvar eksikliği olgularında kısmen yararlı, bütün kan hücrelerinin yapımında azalma­ya bağlı kansızlıklarda ise pek yararlı değildirler.

Baş ağrısı çok çeşitli hastalıklarla birlikte ortaya çıkabilen bir belirtidir. Genellikle basit rahatsızlıkların, ama bazen de ağır hastalıkların belirtisidir ve bu nedenle küçümsenmemelidir. Baş ağrısının nedenlerinin aydınlatılması çok önemlidir.
Tıbbi uygulamada baş ağrısının bir­biriyle ilişkili üç ana biçiminden söz edilir: Bütün başın içinde tam bir ağrı­nın görüldüğü olgular, yüzeysel nitelik­te ağrının bir duyu siniri boyunca yayıl­dığı olgular ve başın genellikle bir ya­nında migren tipi ağrının görüldüğü ol­gular. Migrende ruhsal ve görsel bozuk­luklarla bulantı ve kusma gibi genel be­lirtiler birlikte görülür. Baş ağrıları bir başka ölçüte göre de iki grupta toplanır. Birinci grupta tanısı yalnız hastadan alı­nan öyküye dayanan migren ve gerilim tipi baş ağrıları yer alır. Öbüründe ise tanının muayene ve bazı incelemelerle konduğu kafaiçi hastalık süreçleriyle, genel hastalıklarla ya da yerel hastalık­larla birlikte görülen baş ağrıları bulu­nurbir süre için bir gözde görme alanını sı­nırlayan canlı bir ışık çizgisi (parıltılı skotom) belirir; bu görme kusuru başın karşı tarafında ağrı başlayınca ortadan kalkar.
Ağrı şiddetli, zonklayıcı ve ilerleyi­ci özelliktedir. Başlangıçta gözün üze­rinde yoğunlaşır, sonra şakak bölgesine yayılır. Migrenin tuttuğu baş yansında deri duyarlığı artmıştır; deriye dokun­mak ya da en küçük baş hareketleri ağ­rıyı başlatabilir. Hasta ses ve ışığa karşı da aşın duyarlılaşır; bu nedenle sessiz ve karanlık bir ortam ister. İştahsızlık görülür. Bulantı, kusma ve halsizlik sık görü­len öbür belirtilerdir.
Migren nöbetlerinin süresi çok de­ğişkendir; kısa süreli nöbetler birkaç sa­atten 12-24 saate kadar, ağır migren nö­betleri ise birkaç gün sürebilir.
Aşırı idrar çıkartılan hızlı bir çözül­me dönemiyle nöbet biter. Migrenden hiçbir iz kalmayan hasta normal yaşa­mına döner.

ÇEŞİTLİ BAŞ AĞRILARI
Baş ağrısının birçok çeşidi vardır. Baş ağrısı yaralanma, iltihap, tümör, damar bozuklukları gibi yerel ya da metabolizma hastalıkları, zehirlenmeler, yüksek tansiyon gibi ge­nel nedenlerle ortaya çıkabilir. Ruhsal gerginlik ve çatışmalardan ya da yor­gunluktan kaynaklanabilir. Çeşitli ana­tomik yapıların uyarılması da baş ağrı­sına neden olur. Bunlar arasında başın derisi ve derialtı dokusu, kafadaki kas­lar, kafatasını Örten bağ doku yapısında­ki zar, kafatası içindeki toplardamar sinüsleriyle bunlara dökülen büyük top­lardamarlar, beyin ve omuriliği saran zarlarla (meninks) onlan besleyen atar­damarlar, ağrı uyarılarnı merkeze taşı­yan kafa sinirleri lifleri, trigeminus, dil-yutak ve vagus sinirleri ile İlk üç boyun omuru siniri sayılabilir.

Ayrıca burun, kulak ve göz hastalıkları baş ağ­rısı yapabilir. Traksiyon (çekme) teda­visi, ağrıya duyarlı damar, sinir, me­ninks gibi anatomik yapıların gerilmesi ve/ya da baskıya uğraması da baş ağrısını başlatır. Organik nedenlerin yanında ruhsal ve duygusal nedenlere bağlı baş ağrıları da vardır. Bunaltı, ruhsal çöküntü ve histerik olgularında baş ağrı­sı çok sık görülür. Bazı kişilik özellik­leri de baş ağrısı olasılığını artırır. Baş ağrısına eğilimli insanlar genellikle sı­kıntılı, katı, yalnızlığı seven, üstbenliği fazla gelişmiş, kusursuzluk arayan ve sürekli hoşnutsuzluk içinde kişilerdir. Baş ağrısı bilinçaltı ruhsal çatışmaların bir dışavurumu da olabilir; uzun süre bastırılmış düşmanlık duygularının be­densel yakınmalara dönüşmesiyle orta­ya çıkabilir. Organik ve ruhsal-duygusal etkenlerin yanı sıra birçok baş ağrısını beyin damarlarının noradrenalin, adrenalin, serotonin, histamin gibi sinir ileticisi kimyasal maddelere aşırı duyarlılık kazanmasına ve ağrı kesici özellikteki endorfin salgısının azalma­sına bağlayan bir kuram gittikçe ilgi toplamaktadır.

Tedavi

Baş ağrısı çok çeşitli ve karmaşık ne­denlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Ama ilgili yapıların geçici ya da kalıcı hastalıklarının ve baş ağrısı yapabilecek genel ve yerel hastalıkların doğru tanı­sı, tedavi açısından çok önemlidir. Ta­nıya yardımcı olabilecek hiçbir ayrıntı göz ardı edilmemelidir.
Tedavi yöntemi büyük ölçüde tanıya bağlıdır. Baş ağrısı yalnızca çeşitli ilaç ve genel önlemlerle hafifletilebilen bir belirti değildir; Öncelikle onu yaratan nedenin bulunup giderilmesi gerekir.
Bununla birlikte temel nedeni bul­mak genellikle çok zordur; dolayısıyla da tedavide çoğu kez deneme-yanılma yöntemine başvurulur. Bu yöntem an­cak temel bir ilkenin gözetilmesi koşu­luyla uygulanabilir. Yani bütün ilaçların zehirleyici etkisi olduğu dikate alınarak hekim gözetimi altında sürdürülen teda­vide en hafif etkili ilaçla başlanarak en ağır etkisi olana doğru adım adım ilerlenmesi zorunludur. Kuşkusuz ilaç teda­visinden önce ve onunla birlikte hekim­le hastanın el ele vererek hastalığı önle­me olanaklarını araştırmaları ve hasta­nın ilaç dışı savunma yeteneklerini ge­liştirmeye çalışmaları gerekir.
Birçok baş ağrısı aşırı beslenmeye ve özellikle çok miktarda alkol almaya bağ­lıdır. Bu durum saptandıktan sonra ön­lem alınması kolaylaşır. Besin alerjisi­nin bazen örtük biçimde de olsa sık sık baş ağrısına yol açtığı unutulmamalıdır.

Başta tahıllar, portakal, yumurta, çay, kahve, çikolata, süt, et, buğday, şeker (şekerkamışı şekeri) ve maya olmak üze­re çeşitli besinler alerji sonucu baş ağrısı yapabilir. Baş ağrısının besin alerjisin­den kaynaklandığı kuşkusu varsa hasta­ya en az bir hafta boyunca yalnız alerji yapma olasılığı düşük besinler verilir. Ardından alerji yapan besinleri saptama­ya yönelik bir plan uyarınca bu besinler yavaş yavaş beslenme programına alınır. Böylece alerji yapan besinler saptanır ve bunlar beslenmeden çıkarılınca baş ağrıları ortadan kalkar. Alerji kökenli baş ağ­rılarının doğum doğum kontrol hapları, sigara dumanı ve migren tedavisinde kullanılan ergotamin (bir çavdarmahmuzu alkaloi­ti) gibi ilaçların etkisiyle arttığı ya da da­ha kolay başladığı da unutulmamalıdır.
Düzenli yaşama, aşırı içki ve sigara­dan kaçınma, yeterince dinlenme, rahat bir ortamda çalışma ve arada yeterli be­densel etkinlik yapma gibi genel önlemler baş ağrısında çok yararlıdır. Hoşgö­rü ve içtenliğe dayalı insan ilişkileri de günümüz dünyasında zor bulunmakla birlikte hastaları çok rahatlatır.
İlaç tedavisine gelince, bu konuda izlenebilecek birçok program vardır. Ayrıca hastaların kendi kedilerine ilaç kullanmaları çok yaygındır. Ama ne ka­dar yaşanmış deneyimlere dayanırsa dayansın her tedavi yönteminin eleştiriye açık yanları vardır ve hangi ilaca önce­lik tanınırsa tanınsın, en zararsız görü­len ilacın bile istenmeyen etkileri olabi­leceği unutulmamalıdır.
Aşırı yorgunluk, geçici çatışmalar gibi nedenlere bağlı olağan baş ağrıları 24 saat içinde ağız yoluyla üç dört kez 0,5 gr aspirin alınarak geçirilebilir; bu arada baş ağrısını kolaylaştıran alkol, sigara, ruhsal karışıklık gibi etkenler­den korunmak gerekir. Âdet öncesi gö­rülen baş ağrısı, adet kanamasından ön­ceki sekiz gün boyunca idrar söktürücü bir ilaç alınarak Önlenebilir; bu yöntem baş ağrısını hazırlayan sürecin âdet ön­cesi dönemde vücutta sıvı tutulması ol­duğu varsayımına dayanır. İdrar söktü­rücü alınırken aynca sıvı ve tuz alımı sınırlanmalıdır. Doğum kontrol hapları da dikkatle kullanılmalıdır. Doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda baş ağrıları sıklaşır ve şiddetlenir. Âdet ön­cesi sendromda olduğu gibi bu durum­da da baş ağrısının nedeni prolaktin sal­gısının artması olabilir; prolaktin salgı­sı bu kez haplardaki hormonların etki­siyle arttığından doğum kontrol hapı kullanımına son verilmelidir.

Boyun omurlanmn artrozuna bağlı olarak özel­likle sabahları artkafa bölgesinde duyu­lan şiddetli baş ağrısı, 0,5 gr aspirinle hemen geçebilir. Ancak boyun omurlarındaki hastalığı beden eğitimi ve fizik tedaviyle gidermek daha doğrudur. Kas gerilimine bağlı baş ağrıları sıcak ban­yo, hafif masaj ya da kas gevşetici ilaç­larla gerginliğin giderilmesiyle iyileşir.
Baş ağrısını başlatan ya da şiddetlendiren nedenlerin öncelikle ruhsal-duygusal nitelikte olması durumunda psikoterapiye başvurulmalıdır.
• Akupunktur- Akupunkturla ağrı gide­rilmesinin biri refleks, öbürü sinir-salgı sistemi etkisine bağlı olmak üzere iki ayn yolu vardır. Refleks yoluyla etki, belirli bir bölgeye verilen özgül bir uyarıya sinir sisteminin yanıtıdır.

Bu yanıt ilgili organın duyu, gerginlik, hareket ve damarlanmasında değişiklik yaparak ağrıyı giderir. İkinci yol akupunktur uyarı­sıyla organizmada endorfinlerin belirgin biçimde artmasıdır. Endorfinler beyinde üretilen morfin kadar güçlü ağrı kesici maddelerdir. Belirli noktalar akupunk­turla uyarıldığında sinîr-iç salgı sistemi harekete geçerek ağrı uyarısının etkisizleştirilmesini sağlar. Akupunktur ağrı yerindeki ya da uzağındaki standart nok­taların 30 dakika süreyle 4-10 kez uyarılması biçiminde de uygulanabilir. En başarılı (yüzde 75) sonuçlar kas gergin­liğine bağlı ağrılarda elde edilmiştir; bu­nu migren (yüzde 50) ve bileşik etkenli baş ağnlan (yüzde 35) izler. Akupunk­tur uygulaması bütün hastalarda ilaç kul­lanımını azaltmaktadır.
• Hipnoz- Hipnoz ağrı kesici olarak anestezi, psikoterapi ve hastayı gevşet­me amacıyla kullanılabilir. Otonom si­nir sistemine ve bilinçaltına doğrudan girilerek içgüdüsel eğilimlerin açığa çıkarılmasım sağlar. Hipnotik yanıt bey­nin düş gücü ve düş kurmayla ilgili sağ yarısının bir İşlevi olabilir. Baş ağrısı çeken bir hastada hipnozun amacı ağrıyı ortadan kaldırmak ya da hafifletmek­tir. Bunun için hastaya, baş ağrısına en uygun biçimde müdahale etme yeteneği kazandırılmaya çalışılır. Böylece hasta ağrı uyarısını algılar, ama acı duymaz ve nöbetlerini daha iyi denetlemeyi öğ­renir (otohipnoz). Hipnoz psikoterapide de kullanılır.

Davranış tedavisinde doğ­rudan telkin edici hipnoza ve duyarsız­laştırma yöntemlerine başvurulur. Hipnoanalizde hastanın olayın geçtiği yeri düşlemesi, düşlerini ortaya koyması, o ana ilişkin duygularını canlandırması, deneysel çatışmaları yaşaması ve geç­miş yıllara dönmesi amaçlanır. Psikosomatik tıpta hipnoz bedende birikmiş enerjiyi harekete geçirmek ve benliğe doğrudan ulaşmak amacıyla da kullanı­labilir, Ama hipnoz mucizeler yaratan bir teknik değildir; hastayı çok iyi tanımayı, belirtilerini anlamayı gerektirir.

• Biyolojik geribesleme: Biyolojik ge­ribildirim olarak da bilinen bu yöntem ağrı tedavisinde son yıllarda kullanıl­maya başlamıştır. Hastanın fizyolojik işlevlere ilişkin bilgi edinmesine ve bu işlevleri denetlemeyi öğrenmesine da­yanır. Böylece hasta kendi iyileşme sü­recini kendi yaratır. Biyolojik geribeslemenin çeşitli uygulama alanları vardır. Psikolojide bunaltı tedavisinde ve ge­nellikle psikoterapiyle birlikte uygula­nır. Raynaud hastalığı gibi iç hastalıkla­rında da yararlı olabilir. Baş ağrısı teda­visinde ise özellikle yüz güldürücü so­nuçlar verir. Biyolojik geri besleme yöntemi migrende vücut sıcaklığını de­netlemenin, gerilime bağlı baş ağrıların­da ise kas gerginliğini azaltmanın öğre­nilmesine dayanır. Elektronik olarak iz­lenen bu etkinliklere ilişkin bilgiler anında hastaya iletilir. Örneğin migren­de hasta çevresel damar genişlemesinin göstergesi kabul edilen deri sıcaklığını denetlemesini öğrenir. Vücut sıcaklığın­da bir artış sağlayarak damar etkinliğini kendiliğinden denetler ve böylece baş ağrısını başlatan damar büzüşmesini gi­derir. Yönetimin başarı oranı yüzde 60 gibi oldukça yüksek bir düzeydedir. Ge­rilime bağlı baş ağrısında biyolojik geri-beslemenin amacı kas gevşemesini sağ­lamaktadır. Şiddetli kas gerginliği bulu­nan hasta bunu normale dönüştürmeyi öğrenir. Biyolojik geribeslemenin başa­rısı uygulanan yönteme, ruhsal etkenle­re, plasebo ve tedavi eden uzmanın has­ta üzerindeki etkisine göre değişebilir.

Nedeni Bilinmeyen (Birincil) Baş Ağrıları
Migren
Nöbetler halinde gelen ve nedeni tam bilinmeyen bir baş ağrısıdır. Akut gidişlidir. Genel nüfusun yaklaşık yüzde 2-5′inde görülür. Ağrı genellikle tek yanlıdır; bulantı, kusma yapar ve saatlerce sürebilir. Migrenin bazı beyin moleküllerinin metabolizmasındaki genetik bir kusurdan kaynaklandığı sanılır. Bu durum kafaiçi damar sisteminin zayıf kalmasına, dolayısıyla da damar genişlemesi ve büzüşmesiyle migrenin belirmesine neden olur.

Daha geniş bilgi için TIKLAYIN

• Salkım tipi baş ağrısı
Genellikle erkeklerde görülen nedeni bilinmeyen ve az rastlanan bir baş ağrısı biçimidir. Uzun iyilik dönemlerinden sonra sık nöbetler ha­linde ortaya çıkar; belli bir dönem boyunca birbirine yalan aralıklarla gelen bu nöbetler sallama benzetilmiştir. Ağrı genellikle kaş kemeri üzerindedir; şiddetli, zonklayıcı ve kısa sürelidir. Bulantı, burun akın­tısı ve yüzde kızarmayla birlikte ortaya çıkar.

• Nedeni bilinmeyen kronik baş ağrıları
Nedeni bilinmeyen baş ağrılarının yüzde 50’si kroniktir. Bu tip baş ağ­rısı süreklidir ya da her gün vardır. Kafaİçİ yapılarda kronik iltihapla ortaya çıkan kronik konjestif baş ağrıları ve boyun kaslarının ağrılı gerginliğiyle birlikte görülen kas gerilimi baş ağrıları bu gruba girer.

İkincil Baş Ağrıları
• Kafatası içi hastalıklara bağlı baş ağrısı
Baş ağnsına neden olan başlıca kafaiçi lezyonlan tümörler, apseler, beyin kanamalan, kafa içinde atardamar balonlaşmalan ve menenjit­tir. Sinir dokusunu etkileyen kanamalarda ağn ani ve şiddetlidir. Tü­mör ve apselerde ağn genellikle sinir sistemi belirtileriyle birlikte görülür. Menenjitte ise ense sertliği çok tipiktir.

• Kafatası dışındaki hastalıklara bağlı baş ağrısı
Baş ağnsına neden olan başlıca göz hastalıklan glokom, iriste ve gö­zün iç yapılarında iltihap ve merceklerle düzeltilemediğinden göz kas­larını sürekli zorlayan kınlma kusurlandır. Ortakulağın ve burun çev­resindeki sinüslerin iltihaplan ile diş hastalıklan da önemli baş ağnsı nedenlerindendir. .

Soru

Baş ağrısı tanısı nasıl konur?

Cevap
Hekimin ilk görevi sinüzit, tümör ya da başka bir organik süreçle ilgili ikincil baş ağnsı olasılığını araştırmaktır. Genel eğilim son migren nö-betiyle ilgilenmektir, çünkü son birkaç ay içinde ortaya çıkan ağn da­ha çok dikkat çeker. Hatta hasta çoğu kez yıllarca ağn çektikten sonra hekime başvurmuştur. Bulantı, üşüme, ışıktan rahatsız olma gibi belir­tilerle ortaya çıkan bir baş ağnsı nöbeti varsa migrenden başka bir hastalığın düşünülmesi çok güçtür.

Olguların çoğunda ödem ve tansiyon normale dönerek kısa sürede iyileşme gerçekleşir. İdrarla protein çıkarma ve kanlı idrar birkaç ay daha sürdükten son­ra kaybolur. Ama hastalık çocuklarda yüzde 10-20 dolayında, ileri yaşlarda da­ha yüksek bir oranda, daha kötü seyre­der. Bu olgularda hastalığın ilk belirtile­ri bütünüyle kaybolmak yerine tehlikeli bir gelişme göstererek, kronik böbrek yetmezliğine zemin hazırlayabilir. Bazı olgularda ilk belirtiler bütünüyle geçtik­ten sonra yineler. Belirtiler bazen yıllar­ca sonra yeniden ortaya çıkar. Bu arada böbrek işlevlerinde hafif bozukluklar görülebilir. Son olarak pek az olguda hastalık baştan sona çok ağır bir seyir iz­ler. İdrar miktarının azalması hiç idrar yapamamaya (anüri) kadar gider ve böy­lece üremi (kanda üre miktarının artma­sı, ["üre zehirlenmesi"]) gelişir. Hastalığın bu ağır durumlarında has­ta İlaç ve diyaliz tedavisiyle yaşatılır, birkaç gün ya da birkaç hafta sonra idrar yapma yeniden başlar. Ama amirinin ka­lıcı olduğu olgular da vardır. Amirinin ortaya çıktığı akut glome­rülonefrit ve kötü gidişli glomerülonefrit arasında biyopsi ile erken dönemde ay­rım yapılabilir. Böbrekten alınan parça optik, elektronik ve immünofloresan mikroskoplarda incelenerek tanı konabi­lir. Kötü gidişli olgularda glomerüllerin bütününe yakını yarımay biçimli hücre­lerle dolmuştur. İyileşme olasılığı bulu­nan olgularda, dolan glomeriil yüzdesi daha düşüktür ve hücre çoğalması glomerül içi hücrelerle sınırlıdır.

Belirtinin Nedenleri:

Bazı belirtilerin mekanizması henüz tam olarak anlaşılmamıştır. Ödem, birçok öğenin birlikte yol aç­tığı bir belirtidir. Bir görüşe göre, akut glomerülonefritte kılcal damar duvarla­rının geçirgenliği vücudun bütün bölge­lerinde artar. Böylece kanda dolaşan su ve proteinler kolayca damar dışına çı­kabilir. Damarda dolaşan sıvının büyük bir bölümünün (yüzde 25′e kadar) da­mar dışı doku aralığına geçmesi ödemi tek başına açıklayabilir. Ama ödeme neden olabilecek başka mekanizmalar da vardır. Normal durumlarda damar-lardaki sıvıyı dışarı doğru iten hidrosta­tik basınca karşı damar duvarlarından geçemeyen plazma proteinleri geçişme (osmoz) basıncı yaratarak bir denge oluşturur. Hasta glomerüllerden protei­nin süzülerek büyük miktarlarda yitiril­mesi, kanda protein düzeyinin düşmesi­ne yol açar. Kanda protein düzeyinin düşmesi geçişme basıncını azaltır ve damardaki sıvının büyük ölçüde, damar dışma yayılmasına neden olur. Böylece dolaşımdaki kan miktarı da azalır. Kan miktarının azalması hipofizden salgıla­nan ve vücutta su tutulmasını sağlayan antidiüretik hormon ile böbreküstü bez­lerinden salgılanan aldosteronu uyanr. Bu hormonlar böbreklerden su ve tuzun idrarla atılması yerine, azalan kan mik­tarını karşılamak için geri emilmesini sağlar. Böbreklerde hızlanan geri kaza­nım süreci ödemin daha da artmasına neden olur. Öte yandan az idrar yapan ya da idran bütünüyle kesilen hastalar­da böbreğin sıvı boşaltma yeteneği bo­zulmuştur. Bu nedenle vücuttan atıla­mayan sıvılar ödeme katkıda bulunur. Tansiyon yüksekliği de yukarda sözü edilen mekanizmaya benzer bir biçim­de gelişir. Vücutta su ve tuz tutulması dolaşımdaki sıvı miktarını artırır. Sağ kulakçığa dönen fazla miktardaki kanın kalbe verdiği yükü azaltmak için kalp daha büyük bir basınçla kasılır ve vücu­da daha fazla miktarda kan pompalar. Böylece atardamar basmcı, yani tansi­yon da yükselir. Bazı olgularda kalbe dönen kan, kalp işlevleri henüz bozuk değilken bile kalp yetmezliğine yol açabilecek ölçüde artmıştır. Böyle bir durumda sağ karıncıktan akciğer dola­şımına pompalanan kan akciğerlerde göllenir. Bunun nedeni, akciğerlere gi­den fazla kam toplamakta sol kulakçı­ğın yetersiz kalmasıdır. Sonuç olarak akciğerlerde sıvı birikir ve nefes darlığı başlar. Glomerülonefritli hastalarda tipik bir belirti olan solgunluk, kansızlıktan çok, deri atardamarlarının kasılarak da­ralması ve derialtı Ödeminden kaynak­lanır. Kansızlığa bağlı solgunluk çok az olguda görülür ve uzun sürer. İdrardi kan bulunması (hematüri) böbrek kılca: damarlarının yırtılması sonucu oluşur. Kanama yırtılmaların durumuna göre gözle görülecek kadar şiddetli ya da an­cak mikroskop altında saptanacak kadar hafif olabilir. İdrarda kan görülmesi bü­tün korkutuculuğuna karşın, böbrekler­de kan akımının bulunduğunu ve süzme işlevlerinin hâlâ yapıldığım gösteren iyi bir işarettir. Gerçekten de kanamah akut glomerülonefrit iyileşme yönünde gelişir.

Nedenleri:

Glomerülonefrite yol açan nedenler ve bu nedenlerin hastalık oluşturma süreç­leri son yıllarda yapılan hayvan deney­leri, immünoloji ve böbrek histolojisi (bağışıklık ve doku bilimleri) alanların­daki araştırmalar sayesinde açıklığa ka­vuşmuştur. Önceden belirtildiği gibi, akut glo­merülonefrit sık sık yerel bir enfeksiyo­nun (örneğin üst solunum yolları enfek­siyonu) ardından gelişir. Bu enfeksiyon­ların başlıca etkeni ise streptokok adı al­tında toplanan bakterilerdir. Streptokok­ların yol açtığı bademcik ya da gırtlak il­tihaplarını izleyen akut glomerülonefrit-ler streptokok sonrası glomerülonefritleri olarak sınıflandırılır. Hastalık yapıcı bütün streptokoklar glomerülonefrite yol açmaz. Yalnız bazı soylarının (suş) böbrek iltihaplarından (nefrit) sorumlu olduğu bilinmektedir. Ayrıca stafilokok gibi başka bakteriler ve bazı virüsler de akut glomerülonefrit sürecini başlatabilir. Önce antijenler, yani virüs ve bakte­rilerin girdikleri organizmaya yabancı olan proteinleri bağışıklık sistemini uya­rır. Bağışıklık sistemi bu uyanya antikor üreterek yanıt verir. îmmünoglobulin olarak da bilinen antikorlar mikroorga­nizma antijenlerini bağlar. Oluşan anti-kor-antijen bileşiği antijeni etkisiz hale getirir. Bu bileşik yapıların çok büyük olanları retiküloendotelyal sistem (RES) tarafından tutulurken, daha küçük olan­ları glomerüllerden atılır. Ama antijen miktarının antikor mik­tarını biraz aştığı bazı antikor-antijen bi­leşikleri retiküloendotelyal sistem tara­fından tutulmak için küçük, glomerüller­den süzülmek için ise büyüktür. Bu ne­denle glomerüllerde biriken bu bileşikler kompleman sistemini harekete geçirir. Birbiri ardı sıra devreye giren birçok bi­leşenden oluşan kompleman sistemi an­tikor-antijen bileşiklerini parçalarken, il­tihaplanma ve pıhtılaşma tepkilerine de yol açar. Glomerülde endotel hücre artı­şı, değişik tipte akyuvarların yığılması ve ödem gibi glomerülonefrite özgü bo­zukluklar kompleman sistemin yarattığı sonuçlardır.
Özetlemek gerekirse, bu hastalıkta böbrekler kendi dışlarında gelişen bağı­şıklık mekanizmasının kurbanı olur. Birincil enfeksiyon ile glomerülonef-ritin ortaya çıkması arasında geçen yak­laşık on gün, antijenlere karşı antikor yapımı için gerekli süredi.

.

Soru

Kronik glomerülonefritli hastanın sonu nedir?

Cevap
Çeşitli olasılıklar vardır. Hastalık zaman içinde çok yavaş seyreder, alevlenmeler yapmaz, önemli bozukluklara yol açmadan 20-30 yıl ka­dar sürebilir; ama bazen de alevlenme nöbetleriyle belirgin bir gidiş görülebilir. Genellikle şiddetli bedensel çalışma, özellikle enfeksiyon hastalıklan ile uzamış ruhsal gerginlikler alevlenmelere neden olabilir. Bu olgularda yetmezlik daha çabuk başlar. Ama alevlenmelerin sayısı ve niteliği bu süreyi etkiler. Ayrıca yüksek tansiyonun eşlik ettiği bi­çimlerde hızlı bir gidiş görülebilir. Bu olgularda tehlike yalnızca böb­rek yetmezliğinden kaynaklanmaz, aym zamanda yüksek tansiyona bağlı bir kalp yetmezliği de gelişebilir.

YAYILMA
Kızıl büyük kentlerde yaygın bir biçim­de, küçük yerleşmelerde sınırlı salgın­lar halinde, köylerde ise tekil olgular biçiminde görülür. Hastalığın yayılma hızı bulaşma koşullarının elverişli ol­masına ve hastalığa açık kişilerin sayı­şma bağlıdır. Hastalığa yakalananlar iyileştikten sonra bağışıklık kazanırlar. Hastalığa açık kişilerden oluşan yeni bir çekirdek ortaya çıkana değin hasta­lığın görülme sıklığında azalma gözle­nir. Köylerde hastalığın tekil olgular bi­çiminde görülmesinin nedeni, ailelerin birbirinden uzak yaşamalarıdır. Bura­larda hasta kişilerle yakın ilişki kentlere göre çok daha azdır. Kızıl en çok 2-9 yaş grubunda görülür. Bunun en önemli nedeni, daha küçük bebeklerde anneden gelen bir korunma özelliğinin, ikinci olarak da streptokokların neden olduğu gizli bir enfeksiyonun yarattığı aktif bir bağışıklığın bulunmasıdır.
BELİRTİLERİ
Kızılın kuluçka evresi genellikle 3-7 gündür; ama bu süre loğusalık kızılı ya da cerrahi kızılda çok daha kısa olabi­lir. Hastalığın genel belirtileri kendini kötü hissetme, yorgunluk ve baş ağnsı-dır. Hastalık ani ve şiddetli bir biçimde başlar. Titreme, hızla yükselen bir ateş (40°C-41°C), huzursuzluk, baş ağrısı, bulantı, kusma, solunum güçlüğü, karnı derisinde ve yüzde kızarıklık, çene ve ağız çevresinde solukluk görülür. Bü-ğaz ağrısı, yutma güçlüğü, yutak ve bo­ğaz mukozasında şişlik ve kırmızılık ortaya çıkar. Dilin üzerini beyaz bir pas kaplar, ucu ve çevresi ise kırmızı bir görünüm alır. Boynun yan bölümleri ve iistçenenin arkasındaki lenf bezleri şi­şer.
Oldukça hızlı gelişen bu evre bir gün kadar sürer. Ağız mukozasında kırmızı zemin üzerine koyu kırmızı renkli küçük lekelerin belirmesiyle hastalığın gidişi yavaşlar; ayrıca hastanın dili hastalığın etkisiyle Özel bir görünüm alır. Bu du­rum “çilek dili” olarak adlandırılır. Dö­küntü 24 saat içinde yaygınlaşır. Bazı ön belirtilerden sonra döküntülerin ortaya çıkması iki güne kadar gecikebilir. Dö­küntü 3-4 gün sürer. Döküntü dönemin­de belli aralıklarla bütün vücutta eşit da­ğılım gösteren pembe-kızıl renkte dö­küntüler gözlenir. Elle muayenede kır­mızılığın, topluiğne başından küçük, çok sayıda pürtüklü kabartıdan oluştuğu gö­rülür.
Döküntüler tipik bir dağılımla önce göğüste, boynun altında ya da karında ortaya çıkar; sonra yavaş yavaş el ve ayaklara kadar yayılır. Çene, ağız ve burun kanatlan çevresinin soluk bir renk alması dikkat çekicidir. 5-6. gün­den sonra, vücudun değişik yerlerinde soyulma başlar. Soyulma önce yüzde pullanma, vücutta birkaç milimetre ça­pında kabuklar, kol ve bacaklarda da geniş parçalar biçimindedir. Soyulma günler ya da haftalarca sürebilir; bu dö­nemde hastanın genel durumu iyidir.
Kızıl hastalığı klinik olarak tipik ol­mayan biçimlerde de ortaya çıkabilir. Oldukça kısa süren ve çok az döküntü yapan “hafif kızıl” tablosu Özellikle önemlidir. Aynca bazı yazarlar, döküntüsüz kızıl adlı bir tablo tanımlamış ve kızıla yakalanan hastaların ailelerinde ortaya çıktığım belirtmişlerse de bu ta­nımlama pek doğru değildir. Strepto­kokların salgıladığı zehirli (toksik) maddelere karşı bağışıklığı olan kişiler­de ortaya çıkan anjin gerçek bir strepto­kok anjini değildir. Ayrıca olağanüstü ağır gidişli ve bakterinin salgıladığı aşı­rı toksine bağlı tipik olmayan biçimler de bilinmektedir. Bakteriye karşı bağı­şıklık olmadığı durumlarda streptokok farenjiti gelişebilir. Az rastlanan öteki biçimlerde döküntüler mor renkli (mavi kızıl) ya da kesecikler biçiminde olabi­lir (miliyer [yaygın] kızıl).
KOMPLÎKASYONLAR
Kızılın yol açtığı komplikasyonlar üç başlık altında toplanabilir.
• Septik komplikasyonlar. Streptokok­ların yayılmasına bağlı olarak gelişir.
• Toksik komplikasyonlar. Bakterinin salgıladığı toksin etkisine bağlıdır.
• Geç komplikasyonlar. Aşın duyarlılık gelişimine bağlı olarak ortaya çıkan geç komplikasyonlara alerjik komplikasyon­lar da denir. Günümüzde çok az rastla­nan septik komplikasyonlar streptokokların komşuluk ya da kan yoluyla yayılmasına bağlı olarak gelişir ve strepto-i kok anjini komplikasyonlanna benzer.
Toksik komplikasyonlar esas olı kalp ve böbreklerde ortaya çıkar. Eri yaşta ortaya çıkan kalp kası iltihabı çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, katımlannda hızlanma ve bazen işle bir üfürüm ile seyreder. Erken böbrek komplikasyonlarmın en sık görüleni z. terstisyel nefrit”tir. İdrarda hafif alt. min artışı görülür, idrarla kan gelir idrar miktarı azalır. Ardından kanda miktar artar, buna karşın kan basıncı­da yükselme ve şişme (Ödem) görülür Hastalığın sonu genellikle iyıc: Ama bazen idrar çıkışı bütünüyle durc. ğundan, yapay böbrek gibi modern ar -ma tekniklerine başvurmak gerekebilir
Hastalığın başlamasından yaklaşık 20 gün sonra ortaya çıkan geç komp . kasyonlar herhangi bir A grubu hemo^-tık streptokok enfeksiyonu komplıkakasyonu gibi daha çok kalp, böbrekler ve eklemlerde görülür. Özellikle kalp \f eklemlerde kızıl sonrası romatizma ateş gelişir. En önemli geç komplikas-yon böbrekte ortaya çıkan akut ya\g-.r glomerülonefrittir. Nedenleri ve gelişim süreci açısından, herhangi bir strep­tokok enfeksiyonu sonrasında görüle-böbrek iltihabından farksızdır.
TANI
olay olan kızıl tanısı, yalnızca kli-rilerin değerlendirilmesiyle bile ko-. Ateş, bademcik iltihabı, oldukça ieri ve mukoza döküntüleri, çilek belirliler kolaylıkla tanıya götürür. ıstahğın özellikle kızamıktan ayırt ;si oldukça kolaydır. Kızamıkta dö-er anjinle değil, özellikle nezleye r belirtilerle seyreden bir hastalığın ününde ortaya çıkar. Kızamıkta dö-ler baştan ayağa doğru yayılır, zil gibi döküntü yapan kızamıkçı-ıldan ayırmak zordur. Kızamık-lenf bezi büyümeleri görülür; an-ktur.
ynca virüse bağh çeşitli hastalıkla-dişinde ve ilaçlara bağlı zehirlen­eni tepkimelerinde kızıla benzer ıtüler ortaya çıkabilir. İlaç tepki-inde mukozada döküntü görühnez
BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ)
Bir zamanlar, yol açtığı komplikasyon-lar nedeniyle oldukça ciddi bir hastalık olan kızıl, günümüzde etkin antibiyotik tedavisiyle kolayca iyileştirilebilmekte-dir. 20. yüzyılın başlarında yüzde 3 olan hastalıktan Ölüm oranı, günümüz­de en çok yüzde 0,05′tir.
TEDAVİ
Streptokok enfeksiyonlarına karşı uy­gun ve etkin bir antibiyotik tedavisi uy­gulanmalıdır. Burada yalnız mikrobun yok edilmesiyle hastalığın hafif geçme­si ya da kısa sürmesi değil, enfeksiyo­nun lir. İlacın hastalık süresince düzenli bi­çimde verilmesi olanaklı değilse, 600.000-1.200.000 ünitelik tek doz ola­rak benzatil-penisilin verilebilir. Penisi­linin uygulanma olanağı yoksa, günde kilo başına 25 mg olarak eritromisin verilebilir. Eritromisin 10 gün süreyle uygulanmalıdır. Bakterileri yok etme­yip yalnızca büyümelerini durduran sülfamitler kullanılmamalıdır.
Kızıl geçiren küçük yaştaki hastala­ra ateşli dönemde yatak istirahati, nite­lik ve nicelik açısından hafif ve uygun besinler ile sıvı kaybını karşılayacak miktarda sıvı verilmesi gerekir. Hasta­da boğaz kuruluğu varsa, yattığı odanın havası nemlendirilmelidir. Ağrılara kar­şı (baş ya da lenf bezleri ağrıları) asetil-salisilik asit (aspirin) kullanılır.
KORUNMA
Kızıl bildirilmesi zorunlu olan hastalık­lardan biridir. Eskiden hasta çevreden uzak tutulurdu. Bu süre 40 güne değin varabilirdi. Ama günümüzde etkili anti­biyotik tedavisi sonucunda karantina gerekli olmamaktadır. Gene de strepto­kokların önemli ölçüde dirençli olmala­rından dolayı, bulaşmaya yol açabilecek bütün eşyaların dikkatle dezenfekte edilmesi ve hasta iyileştikten sonra oda­sının da dikkatle temizlenmesi gerekir. Ayrıca hastalığın yayılmasını önlemek için hastanın ailesine ve çevresindeki yakalanma tehlikesi yüksek kişilere pe­nisilin verilmelidir.
Oldukça yaygın görülen A grubu streptokok taşıyıcılarına karşı pratik açıdan alınacak önlemler de oldukça önemlidir. Sağlıklı streptokok taşıyıcı­larının, kendileri ve başkaları için teh­likeli olup olmadıkları tartışılan ve üzerinde fikir birliğine varılamayan bir konudur. Bir görüşe göre taşıyıcılarda-ki streptokoklar son derece tehlikeli bir kaynaktır; her koşulda ortadan kaldırıl­ması ve kurutulması gerekir. Bir başka görüş ise özellikle okul çağındaki ço­cuklar arasında birçok taşıyıcı bulun­masına ve bunların sürekli olarak mik­rop taşımalarına karşın, streptokok kö­kenli hastalıklara yakalanmadıklarım ileri sürmektedir. Taşıyıcılarda genel­likle yüksek miktarda koruyucu anti­kor bulunur ve streptokok kökenli bir hastalığa yakalansalar bile, hastalık et­keni çoğunlukla boğazlarında yerleşik durumdaki streptokoktan farklı tipte­dir. Vücudunda uzun süre streptokok taşıyan kişilerin kanında streptokokla­ra karşı koruyucu antikor miktarı oldukça yüksektir. Ama streptokokları kısa süre taşıyanlarda bu durum göz­lenmemiştir.
Bu veriler ışığında, sağlıklı taşıyıcı­ların boğazındaki streptokokların orta­dan kaldırılmaması gerektiği, çünkü bu taşıyıcılık durumunun doğal bir bağışıklama yöntemi olduğu söylenebilir. Ama bu gözlemin çelişkili yanı, A gru­bu streptokok taşıyıcılarının kendileri için olmasa bile, toplum için önemli bir tehlike kaynağı olmalarıdır. Bundan ötürü penisilin ya da eritromisinle uy­gulanacak bir koruyucu tedavinin top­lumsal açıdan gerekli olduğu söylene­bilir.

Soru

Kızıl nasıl bulaşır?

Cevap
Genelde bulaşma solunum yollarından çıkan damlacıklarla (Flügge damlacıkları) olur. Gözden kaçan, tehlikeli bulaşmalar ise, özel bir streptokok türü olan hastalık etkeninin kronik, sağlıklı taşıyıcılar aracılığıyla taşınması sonucu gerçekleşir. Bir başka bulaşma biçimi ise, streptokok enfeksiyonu bulunan ineklerden alınan sütün kayna­tılmadan içilmesidir. Kızüm bulaşıcılığı oldukça düşüktür, ama kli­nik açıdan döküntü yapmayan biçimlerin de bulunduğu unutulma­malıdır.

Soru

KİMLER KIZIL TAŞIYABİLİR?

Cevap

Sağlıklı bir kişi kızılı ”taşıyabilir” ve bunu bir çocuğa bulaştıra­bilir mi?
Evet. Bir önceki soruda da açıklandığı gibi, en tehlikeli bulaşma bu biçimde gerçekleşir.

Soru

Kuluçka dönemi ne kadar sürer?

Cevap
Kızılın kuluçka dönemi oldukça kısadır; 6-7 günü geçmez. Bu dö­nemden sonra boğaz mukozası kızarır, bademcikler ve boyun lenf bezleri şişer. Hastalığın başlıca belirtileri baş ağrısı, yutma zorluğu, bulantı, boğaz ağrısı ve 38°C’nin üzerine çıkabilen ateştir.

Soru

Dilin özel bir görünümü var mıdır?

Cevap
Beyazımsı bir pasla kaplanan dil, özellikle yüzeyel tabakaların yitiril­mesi nedeniyle çok özel bir görünüm alır: Çilek dili.

Soru

Çocuğa yatak istirahati uygulamak gerekli midir?

Cevap
Kesin olarak yatak istirahati ve bununla birlikte sıvı ya da yan sıvı gı­dalarla beslenme gerekir. Bağırsağın, yumuşatıcı gıdalar verilerek boş kalması sağlanmalıdır. Enfeksiyon ve zehirlenme olasılığma karşı antibiyotik tedavisi uygulamak gerekir.



BİRİNCİL TÜMÖRLER

İnsanda rastlanan tüm tümörlerin yüzde 5′ini oluşturan birincil kemik tümörleri sıklık açısından sindirim sistemi ve üre­me organı tümörlerinden sonra gelir.
Tümörü oluşturan hücreler genellik­le tümörün kaynaklandığı sağlıklı doku­nun yapısındadır. Bağdoku, kıkırdak ve kemikten türeyen kötü huylu birincil tü­mörlerin hemen tümü sarkom olarak ad­landırılır ve sıklıkla 40 yaşından önce ortaya çıkar İyi huylu birincil tümörler – Kemik yapısının bütünlüğünü bozduğunda ve mekanik direncini azalttığında bu tü­mörler cerrahi girişimle çıkartılabilir; yerine aym hastadan alman ya da önce­den başka bir canlıdan alınıp korunan kemik grefleri yerleştirilebilir. Tedavi­de amaç kemiğin bütünlüğünün yeni­den kazandırılmasıdır. İyi huylu kemik tümörlerinin başlıcalan, genellikle el ve ayaklardaki uzun kemiklere yerleşen kondrom ya da enkondromlardır. Ke­mik duvarının incelmesi nedeniyle ko­layca oluşan kırıklarla ortaya çıkan kondromlar kiste benzese de, içinde sı­vı yerine ekmek içine benzer bir madde vardır. Cerrahi girişimle dikkatle alın­dıktan sonra ortaya çıkan boşluk başka bir kemikten alınan gref ile kapatılır.
İyi huylu kemik tümörleri arasında, sıklıkla büyüme çağında, uzun kemikle­rin metafizlerinde (kemiğin uca doğru genişleyen bölümü) çıkan ve kıkırdak yapısındaki bir kabukla kaplı olan egzos-tozlar önem taşır. Bunlar tek başına ya da birden çok olabilir; sıklıkla erkeklerde görülür. Birden çok olanların kalıtsal ol­duğu ileri sürülmektedir. Vücutta yaygın olarak yer alan çok sayıdaki egzostozun öteki organları sıkıştırması Önemli bo­zukluklara yol açabilir. Birden fazla eg-zostoz genellikle küçük yaşlarda görülür ve tek kol ya da bacakta biçim bozuklu­ğuna ve kısalığa neden olabilir. Rahatsız­lık veren bütün egzostozlar, cerrahi giri­şimle çıkarılmalıdır. Kemik fıbromu ke­miğin korteks adı verilen en dış bölü­münde ya da bunun hemen altında bağdokudan kaynaklanan iyi huylu bir tü­mördür. Büyürken kemiğin kuılganlaş-masına neden olduğundan mutlaka çıkar­tılması gerekir. Diz kemiklerinin metafi-zinde çıkanlar genellikle kendiliğinden geriler. Kemik kisti gerçek bir tümör de­ğildir ve 20 yaşından önce, özellikle kol kemiği ve uyluk kemiğinde ortaya çıkar.
Büyürken kemiğin mekanik direncini azalttığından basit darbeler bile kemik kı-nklanna neden olabilir. İçindeki kan ve serum içeren sıvı boşaltıldıktan sonra ka-an boşluk aynı hastadan alman kemikle kapatılır. Kimi zaman bu işlemin birkaç kez yinelenmesi gerekirse de, kesin iyi­line sağlanır. Devhücreli tümör yavaş [İerler; içerdiği hücrelerin tipik görünümüyle ayırt edilir. Epifiz (kemik ucu) kı­kırdağında, eklemlerin yakınında çıkar; vakit kaybetmeden çıkarılıp yerine sağ­lıklı bir kemik konması gerekir.
Kötü huylu birincil tümörler – Bu tü­mörler şöyle sıralanabilir: Osteosar-kom, kondrosarkom, fibrosarkom, dev hucreli sarkom, miksosarkom, Ewing tümörü, retikülosarkom, anjiyosarkom, lenfosarkom, liposarkom, plazmositom, kötü huylu lenfogranülom, kötü huylu nörinom.
Hastalığın ilerleyişi kaynaklandığı dokuya (bağdokusu, kıkırdak, kemik vb) göre değiştiğinden, olguların tü­münde farklı tedavi uygulanır. Bu ne­denle, başarılı tedavi için tümörün yapı­sının iyi belirlenmesi ve doğru tam konması gerekir.
Tanı tek bir veriye dayanarak değil, aşağıdaki verilerin tümü birlikte değer­lendirildikten sonra konmalıdır:
• Muayeneyle elde edilen veriler;
• laboratuvar bulgular;
• dıştan görünüm;
• tümörün mikroskopla incelenmesiyle elde edilen bulguları.
Bu verilerin tümü, olguların yüzde 100′ünde kesin tanı konmasını sağlayabi­lir.
Tanının doğru olması en az üç ne­denle büyük önem taşır:
1) Tedavide kol ya da bacağın kesilmesi ya da kesilmemesi bu verilere bağlıdır;
2) aile bireylerine hastalığın gidişine ilişkin bir görüş vermeye yarar;
3) kötü huylu tümörlerdeki tek iyileş­me olasılığı doğru ve erken tanı ile bu­nu izleyen uygun ve hızlı bir tedavi sü­recidir.

TÜMÖR METASTAZLARI

Başka organlarda gelişen kötü huylu tü­mörlerin hemen hemen tümü, iskelet sis­teminde yayılarak ikincil tümörler oluş­turabilir. İskelette metastaz yapan tü­mörler genellikle epitel hücrelerinden oluşan karsinomlardır; bunlar organları oluşturan hücrelerin (meme, prostat, ak­ciğer, bağırsak, dölyatağı, tiroit vb) yapı ve özelliklerini korurlar. Kılcal damar­larda oluşan küçük embolıler halinde kan yoluyla kemik dokusuna ulaşan tü­mör hücreleri gelişmeye başlar ve ikin­cil tümörü oluşturur. Bu kütlenin varlığı ancak kemiğin yapısını zayıflatıp patolo­jik kırıklara neden olduğunda fark edilir.

TEDAVİ

Kötü huylu tümör tanısının konması her zaman idam fermam anlamına gelmez. Tümörü olan hasta karşısında ya­pılabilecek en kötü şey, eldeki tedavi yöntemlerinin etkisinden kuşkuya dü­şerek karamsarlığa kapılmaktır. Daha önce de vurgulandığı gibi, erken tanı uygun tedaviye olanak tanır; bu da ba­zen iyileşmeyi sağlayabilir. Kötü huylu tümör tedavisinde var olan tüm yön­temler kullanıldığında yaşam süresi uzatılır, hastanın genel durumu düzelir ve sıkıntısı hafifler; bütün bunlar hasta­ya hastalığın tüm olanak ve araçlarla tedavi edildiği duygusunu verir. Kötü huylu kemik tümörü tanısı konduktan sonra uygulanan tedavi yöntemleri şun­lardır:
• Tümörün bulunduğu kemiğin blok ha­linde çıkartılmasından sonra anatomik özelliklerine olabildiğince yakın akrilik ya da metal protezler ya da hastanın kendisinden alman (otojen) sağlıklı ke­mik grefleri, başka bir insanın kemikle­rinden hazırlanan (homojen) ya da baş­ka hayvan türlerinin kemiklerinden ha­zırlanan (heterojen) grefler yerleştirilir. Bu girişim genellikle yalnız kötü huylu tümörlerde uygulanır. Son yıllarda tü­mör nedeniyle kemiğin çıkartıldığı ol­gularda, bu kemiğin yanı sıra kıkırdakla kaplı eklem ucunu da içeren bir kemik grefi de nakledilmektedir. Burada amaç alman kemiği yerine koymak ve yakın­daki eklemin işlevini olabildiğince sür­dürmektir.
• Tümör ileri derecede kötü huyluysa, çevredeki yumuşak dokulara yayılması­nı önlemek amacıyla bacak ya da kol zaman geçirmeden kesilmelidir.
• Y (gamma) ışınlarıyla tedavi (röntgen tedavisi, kobalt tedavisi) tek başına ya da cerrahi tedaviyle birlikte, tümörün gelişimini durdurmak ve vücuttaki tü­mör hücrelerini öldürmek için uygula­nabilir.
Genellikle retikülosarkom Ewing tümörü dışındaki iskelet tümör­leri, ışın tedavisine pek duyarlı değil­dir. Cerrahi tedavi ya da ışın tedavisi tümör öldürücü ilaçların kullanıldığı kemoterapiyle birlikte uygulanabilir. Bu ilaçlar tümör hücrelerinin gelişimi­ni ve üremesini sağlayan metabolizma süreçlerini bozarak tümörün gelişimini yavaşlatır.

Son olarak, tümörlerin tanı ve teda­visinin çeşitli güçlüklerle dolu olduğu­nu belirtelim. Bu nedenle tümör tedavi­si de tıp alanında özel bir uzmanlaşma­yı gerektirmektedir.

Soru

Birincil kemik tümörlerinin toplam sıklığı nedir?

Cevap
Kemikte en sık rastlanan kötü huylu birincil tümör olan osteosarko-mun görülme sıklığı düşüktür. Her yıl bir milyonda yaklaşık iki kişi­de görülür. Öte yandan, osteosarkomun yanı sıra iyi ya da kötü huylu 35 tür kemik tümörü, 50′den çok yumuşak doku tümörü olduğu düşü­nülürse, iskelet sistemi tümörlerinin görülme sıklığının çok düşük ol­madığı söylenebilir.

Soru

İyi huylu tümörün özellikleri nelerdir?

Cevap
Aile bireylerinde tümör görülmesi, hastanın cinsiyeti ve yaşı, tümörün yeri, belirtilerin süresi ve türleri ile röntgen filmindeki görünümü tü­mörün büyüme hızının belirlenmesinde yardımcı olabilir; tümörün dıştan görünüşü ve mikroskopla incelendiğinde görülen yapısı da yar­dımcı olur. Bazı olgularda klinik ve radyolojik görünüm o kadar has­talığa özgüdür ki, tam koymak için mikroskopla incelemek bile gerek­meyebilir. Ne var ki, tümörün tipi ve iyi huylu olup olmadığı kesin olanak mikroskopla saptanmalıdır.

Soru

KEMİK TÜMÖRLERİNDE İLK TANI NASIL KONUR?

Cevap
İskelet tümörlerinde tanı için en Önemli ilk bulgu kemiğin röntgen fil­miyle elde edilir. Film, tümörün yol açtığı değişiklikleri gösteren en iyi yöntemdir. Hareket sisteminin yumuşak dokularının tümörlerinde ise film tümüyle yararsızdır; klinik muayene ve Öznel belirtilerin de­ğerlendirilmesi sonucunda ön tam ortaya çıkar. Daha sonra bilgisayar­lı tomografi ve magnetik rezonans gibi ileri görüntüleme teknikleriyle tam doğrulanır.

Soru

KEMİK TÜMÖRÜNÜN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Cevap
Tümöre özgü hiçbir bulgu yoktur; sıklıkla ağrı, kimi zaman da şişlik görülür. Tümüyle sağlıklı çocuklar ya da gençlerde bu ağrı bir darbe, zorlama ya da soğuğa bağlanır. Bu Özellikler kötü huylu tümörler için geçerlidir; iyi huylu tümörlerin büyük bir bölümünde belirti saptanmaz.

KARIN ZARINDA GÖRÜLEN BAŞLICA HASTALIKLAR
Kann zanna özgü hastalıklar iltihaplan­maya ya da tümöre bağlı olarak gelişir. Kann zarının sıvı salgılayan hücrelerin­den kaynaklanan ve kann zan mezotel-yumu denen tümör başta olmak üzere, doğrudan kann zanndaki dokulardan kaynaklanan tümörler oldukça seyrek görülür.
Başka yerlerden kaynaklanan tümör­lerin karın zanna sıçramasına ise daha sık rastlanır. Bu durumda kann zan kar-sinomundan söz edilir ve karnı boşlu­ğunda sürekli olarak kanlı bir sıvı biri­kimi vardır.
Kann zannda en sık görülen hastalık,bu zarın iltihabıdır (peritonit). Kann zan iltihaplan akut ve kronik olmak üzere ikiye aynlabilir: Akut kann zan iltihabı hızlı gelişir, acil ve ciddi belirtiler göste­rir. Kronik kann zan iltihabının gelişimi ise daha yavaştır. Akut kann zan iltihabı ağır bir hastalıktır ve zamanında tanı ko-namazsa Ölümle sonuçlanır.Akut karın zan iltihabında, iltihap­lanmanın yaygın mı yoksa sınırlı mı ol­duğunu belirlemek çok önemlidir. Sı­nırlı kann zan iltihabı, kann zannm be­lirli bir bölümünün iltihaplanmasıdır. Yaygın kann zan iltihabında ise bu du­rum kann zannm tamamında görülür; bu nedenle hastalık ileri derecede ağır gidişlidir ve acil tedavi gerektirir.Olguların büyük bölümünde kann zan iltihabının nedeni, herhangi bir yol­la kann zan boşluğuna ulaşan mikropla­rın bu zarda enfeksiyona yol açmasıdır. Kann zanna yerleşen bir yabancı madde de iltihabın gelişmesine neden olabilir. Örneğin, karaciğer ve dalak yırtılması, dış gebelik gibi herhangi bir nedenle ka­nn zan boşluğunda toplanan kan iltiha­ba yol açabilir. Bu olgularda kann zaniltihabından çok, kann zannm tahrişi ya da tepkisi söz konusudur. Klasik anlam­da kann zan iltihabı mikropların neden olduğu bir iltihaplanmadır.Bunun başlıca nedenleri arasında. bir yaranın varlığı, kann boşluğundakı bir organın iltihabı ve olağan koşullar­da iç yüzeyinde mikrop bulunduran bir iç organının delinmesi yer alır.• Bir yaranın varlığı Olağan koşul­larda aseptik, yani bütünüyle mikrop­suz olan kann zanna mikroplar nasıl ulaşır? Mikroplar kann zanna bir darbe sonucunda kann duvannda oluşan bir yaradan girebilir. Bu olasılık göz önüne alınarak, kann duvanndaki bütün yara­lara kuşkuyla bakılmalıdır. Bu durum. özellikle çocuklarda, kann ön duvannın ince olması ve esnek dokulardan oluş­ması nedeniyle daha da Önem kazanır. Yaranın, yanlış bir yaklaşımla yalnızca deride geliştiği sanılabilir. Oysa yara kann zarıyla bağlantılı olabilir. Bu ne­denle bir yaranın kann duvarını aşma­dığından ve kann boşluğuna yayılma-dığından emin olmak gerekir.Kann duvanmn delinmesine yol açan yaralara bağlı olarak gelişen karın zan iltihabı, bağırsağın bir bölümünün delinmesi nedeniyle ortaya çıkar. Böy­lece, fazlaca mikrop taşıyan bağırsak içeriği karın boşluğuna geçer ve ağır bir mikropik kann zan iltihabına neden olur. Bazı olgularda, bağırsak delinmese de, kann duvanmn delinmesine yol açan cismin dış ortamdan taşıdığı mik­roplar kann zarı iltihabına yol açar.• Karındaki bir iç organın iltihabı -Kann zan iltihabı, akut apandisit ya da akut safrakesesi iltihabında (akut kolesistit) görüldüğü gibi, iltihaplı, ancak delinmemiş bir iç organın enfeksiyonu­nun yayılmasından kaynaklanabilir.Önce organın mukozasmda başlayan iltihaplanma, buradan organın kas taba­kasına ve daha sonra da bu orgahın dış yüzeyini saran kann zanna yayılır. Bu duruma başlangıç evresinde müdahale edilmezse iltihap kann zanna yerleşir. Ama bu yolla ortaya çıkan kann zan il­tihabı görece yavaş geliştiği için, genel­likle sınırlı bir iltihaplanma görülür.• Olağan koşullarda iç yüzeyinde mikrop bulunduran bir iç organın delinmesi – Zamanında hızlı ve uygun bir tedavi uygulanmaması durumunda hastayı kısa zamanda ölüme götüren ağır karın zan iltihaplan, ileri derecede mikropik içerikli bir iç organın delinerek karın boşluğuna açılmasına bağlı olarak gelişir. En sık görülen olgu, yay­gın biçimde iltihaplanmış ve çürümüş apandisin delinmesidir. Bu durumda apandiste biriken irin ve körbağırsağın içeriği karın boşluğuna boşalarak ağır bir karın zan iltihabına yol açar.Öbür nedenler şunlardır: Mide ülse­rinin delinmesi, bağırsak tifosuna bağlı olan ülserlerden birinin delinmesi, tü­mörden kaynaklanan bağırsak darlığın­dan ötürü delinme, bağırsağın bir parça­sının karın zan kıvrımları içine girerek (invajinasyon) asılmasına bağlı olarak ya da bağırsak dönmesi (volvulus) ne­deniyle bir bağırsak halkasının boğul­ması sonucunda bağırsağın delinmesi. Safrakesesi iltihabı da safrakesesinin yırtılmasıyla birikmiş olan irinin karın boşluğuna akması sonucunda ka­rın zarı iltihabına neden olabilir.Mikroplar karın zarına ulaştıkların­da bir dizi tepkiye neden olurlar. Kılcal damarlar genişler. Sızmtı sonucunda önce berrak, sonra irinli ve hatta kokuş­muş bir sıvı oluşur. Karın zarının iltiha­bı sınırlaması savunma gücüne bağlıdır. Savunma gücü yüksekse çevresel lifsi yapışıklıklar oluşmasıyla enfeksiyonun tüm karın zarına yayılması engellenir. Karın zarının savunma gücü zayıfsa ya da mikroplar fazla saldırgansa, iltihap tüm karm zarına yayılır; bu durumda çok ağır ve çok tehlikeli bir hastalık olan akut yaygm karın zan iltihabı orta­ya çıkar.

SINIRLI KARIN ZARI İLTİHABI
Sınırlı karm zan iltihabı temel olarak üç patolojik tabloyu İçerir: İleo-çekal plastrone (ileum-körbağırsak zırhlı ilti­habı), pelvi-peritonit ve diyaframaltı apse.• İleo-çekal plastrone (ileum-körbağırsak zırhlı iltihabı) – Gerek irinli, gerek yaygın iltihaplı akut apan­disitin yol açtığı bir komplikasyondur. Kann zarının apandise yakın olan bölü­mü iltihaplanır ve kan basımına uğrar. Bunun sonucunda bir sızıntı oluşur. Önce berrak lifli bir sıvı biçiminde olan bu sızıntı sonra irinli bir hal alır. Eşza­manlı olarak, iltihaplanmayı sınırlayan ve irinin tüm kann zanna yayılmasını önleyen yapışıklıklar oluşur. Sonunda İrin koyulaşır ve yerini bağdokusu alır. İltihaplı apandisi, körbağırsağı ve ileu-mun son halkalarını içine alan yapışkan şeritlerden bir tür zırh oluşur. Belirtiler akut apandisit ile aynıdır; hastalık ağır gidişlidir ve hemen tedaviye başlanma­sı gerekir. Ama acil cerrahi girişim, ya-pışıklıklann, yırtılmasına ve iltihabın tüm kann zanna yayılmasına yol açabi­leceğinden, tehlikelidir. Önce 15-20 günlük güçlü bir antibiyotik tedavisi uygulandıktan sonra iltihaplı bölge cer­rahi girişimle çıkarılır.• Pelvi-peritonit – Pelvi-peritoit ka­rm zarının leğen bölgesindeki (pelvis) bölümüyle sınırlı bir karın zan iltihabı­dır. Dölyatağı,_tüpjerye yumurtalıkla­rın iltihaplanmasının bir sonucu olarak bu hastalık daha çok kadınlarda görülür ve kadın hastalıkları kapsamına girer.Pelvi-peritonitin belirtileri, akut apandisitin yol açtığı sınırlı kann zan iltihabının belirtileriyle hemen hemen aynıdır. Bu nedenle bu iki biçimi birbi­rinden ayırmak güçtür. Pelvi-peritonit tedavisi yüksek dozda güçlü antibiyotik verilmesine ve buz torbası uygulaması­na dayanır Diyaframaltı apse Bir başka sınırlı kann zan iltihabı biçimi diyaframaltı apse olarak adlandınlır. Karnın, üstteki diyaframla alttaki yatay kalınbağırsağın askısı arasındaki bir noktasında sınırlı irin birikmesiyle ortaya çıkar. Diyafram­altı apse sağda ya da solda olabilir. Sağ­daki diyaframaltı apse diyaframla kara­ciğer arasında ya da karaciğerin altında ortaya çıkabilir.Apse, kann zanndaki yapışıklıklarla sınırlanan ve irinli sızıntıyla birlikte ge­lişen yerel iltihabi bir durumdur. Başka bir deyişle, irinle dolu karın zan kesele­rinin oluşması söz konusudur. Sağ di­yaframaltı apse daha çok, irinli bir saf­rakesesi iltihabına, bir karaciğer apsesi­ne ya da apandisin karaciğeraltı gibi anormal bir yerde iltihaplanmasına bağ­lı olarak, iltihabın kann zanna atlama­sıyla gelişen bir komplikasyondur. Sol diyaframaltı apse ise mide-onikipar-makbağırsağındaki bir ülserin delinme­sinden kaynaklanır. Kann zanna boşa­lan mide içeriği, kann zanmn savunma mekanizması olarak oluşturduğu yapı­şıklıklar tarafından tutulur ve bunun so­nucunda yaygın bir kann zan iltihabı­nın ortaya çıkması Önlenir.Belirtiler, başlangıçtaki hastalığa bağlı olarak ya aniden ya da yavaş ya­vaş ortaya çıkar. Ama genellikle asıl hastalığa özgü belirtiler bunlan gölge­ler. Diyaframaltı apse ateş, genel duru­mun bozulması, mideüstü ve böğürde istemsiz kas kasılması ve bu bölgelerde ağn gibi belirtilerle kendini gösterir. Hastalığın tedavisi cerrahi girişimle ap­senin boşaltılmasına dayanır.
YAYGIN KARIN ZARI İLTİHABI
Akut yaygın kann zan iltihabı, birkaç gün içinde Ölüme neden olabilecek ka­dar ağır gidişli bir hastalıktır. Bütün ka­nn zanna yayılan iltihaplanma sonucunda büyük miktarda irin birikir ve vücut hızla zehirlenir.

Belirtiler hemen bütün şiddetiyle or­taya çıkar. Bütün karna çok şiddetli bir ağn yayılır; ağn karna hafif bir baskıy­la daha da şiddetlenir. Kaslar gergin bir hal ahr. Nabız çok hızlanır ve ateş çok yükselir. Hasta gaz ve dışkı çıkaramaz, sürekli bir hıçkınk görülür. Bazen ba­ğırsağın bir bölümünün delinmesiyle kann boşluğuna hava girmesinin sonu­cu olarak ya da diyaframaltı apse olgu­larında karaciğer üzerine elle vurulması sırasında normalde alınan tok ses kay­bolmuştur. Bütün bu bulgular hastalığın ileri derecede ağır olduğunu ve hemen tıbbi müdahale gerektiğini gösterir. Hastanın genel durumu, dolaşım yet­mezliğine bağlı olarak giderek kötüle-şir. Gözler çukura kaçar, dil ve dudak­lar kurur, burun sivrilir ve cilt balmumu rengi alır. Bu belirtiler “peritonit yüzü” denen görünümün tipik özellikleridir.Yaygın kann zan iltihabı tanısını koymak, iltihabı oluşturan nedeni sap­tamaktan daha kolaydır. Ama hastanın sindirim kanalıyla ilgili bir rahatsızlık geçirdiğinin bilinmesi nedenin sapti masını kolaylaştırır. Hasta hemen h. taneye kaldınlmah ve iltihap bütünü; yerleşmeden ameliyat edilmelidir. Aı öncelikle iltihaba yol açan neden ara; rılmalıdır. Bir apandisite bağlıysa ap dis alınmalıdır. Bir bağırsak halkası ( linmişse, ya bu halka alınmalı ya mümkünse yırtık dikilmelidir.Kainin boş organlarının delinme ne bağlı kann zan iltihabı olgulanm genel durum köklü bir cenahi girişi] elvermeyecek kadar ağırsa, delik geç olarak dikilir ve köklü cenahi girişil genel durum uygun olduğunda başvuı lur. Ameliyatla kann zarından irin t şaltılır, antibiyotik ve sulfonamitler ı rilir, yara kapatılır ve ameliyat son smda oluşacak irinin boşalması için 1 nn boşluğuna bir akaç (dren) kon Ameliyattan önce, ameliyat sırasın ve sonrasında antibiyotik veraı önemlidir. Belirtilerin başlamasına1 sonra zaman geçtikçe hastayı kurları olanağı giderek azalır. Bundan ötürü ken tam ve vakit geçirmeden cerrahi rişimde bulunmak büyük önem taşır.

Soru

KARIN ZARI İLTİHABINA KİMLER YAKALANIR?

Cevap

Erkekler mi, yoksa kadınlar mı daha fazla karın zarı iltihabına yakala­nırlar?
Kann zan iltihabının görülme sıklığı bakımından erkekler ile kadınlar arasın­da bir fark yoktur.

Soru

Karın zarının işlevleri nelerdir?

Cevap
Karın zarı iç organlann birbirleri üstünde kaymasını sağlar. Aynca yan geçir­gen bir zar olarak diyaliz yapabilecek, yani su ve elektrolitler için seçmeli davranabilecek özelliktedir. Kann zarının ilaçlan, elektrolitli çözeltileri, bak­teri ve toksik maddeleri emme gücü de vardır.