CİNSEL İKTİDARSIZLIK ( İMPOTANS ):

İmpotans, erkeğin normal bir koitus için yeterli bir penis ereksiyonu gerçekleştirememesi durumudur.İmpotans nedenlerini psikolojik, bedensel ve yaşlılık olmak üzere üç grup altında inceleyebiliriz.İmpotans vakalarının yaklaşık olarak % 9O’ı psikolojik nedenlere bağlıdır. Bunlardan bazılarını şöyle özetleyebiliriz.

Cinsel ilişkiden suçluluk duyma, korkma, depresyon, eşin cinsel ilişkide tamamen pasif kalması, eşini memnun etmeyi aşırı derecede istemek, eşe karşı engellenmiş fakat uzun süren aşın istek duymak, eşini memnun edememekten korkmak, heyecan, sinirlilik, eşine gücenmek. Bazı vakalarda ise impotansın nedeni belli bir yer, belli bir saat veya belli bir cinsel birleşme pozisyonu olmaktadır. Bedensel nedenlere bağlı impotanslar da şöyle özetlenebilir; Şeker hastalığı, alkolizm,sarhoşluk, uyuşturucu madde alışkanlığı, amfetamin kullanımı, bazı sinir sistemi hastalıkları (örneğin multiplskleroz, bazı omurilik kesilmeleri) hipotiroidizm, hipofiz bezi yetmezliği Yaşlılıkta împotans gelişmesi bir kural değildir. 80 yaşma ve daha sonralarma kadar cinsel istek ve ereksiyon, varlığını koruyabilir. împotans nedenleri yukarıda belirttiklerimizden çok daha fazladır. Tedavi etkene göre değişmektedir. Fakat vakaların % 90′ının psikolojik kökenli olduğu anımsandığmda bu konuda psikiyatristlereÖnemli görevler düştüğü ortaya çıkar. Günümüzde yapılan ayrıntılı çalışmalar, impotans vakalarında organik nedenlerin sanılanın üstünde olduğunu ortaya kovmuştur. Aşağıda organik impotans nedenleri sıralanmıştır:

1. Anatomik bozukluklar: Testislerin yokluğu -epispadias, hipospadias -mikrofallus – pimozis -peyronie hastalığı.

2. Kalp-akciğer hastalıkları: Angına pektoris -miyokart infarktüsü – amfizem.

3. İlaçlara bağlı impotans: Alkol, amfetaminler (uyarıcılar), antihistaminler, barbitürat ve bro-mürler, kokain, eroin, morfin, imipramin, reser-pin, digital, aşırı nikotin.

4. Hormonal bozukluklar: Akromegalie, Addison hastalığı, Cushing Sendromu, diabet (Şeker hastalığı), hipotiroidi, tireotoksikoz.

5. Kan hastalıkları: Lösemi, anemi, Hodgkin hastalığı.

6. Metabolik hastalıklar: Karaciğer sirozu – Böbrek yetmezliği

7. Nörolojik hastalıklar: Beyin tümörleri. Parkinson hastalığı, Tabes dorsalis, elektroşok tedavisi.

8. Cerrahi: Abdominoperineal rezeksiyonlar, sis-tektomi, sempatektomi beyin ameliyatları.

9. Damar hastalıkları: Aort anevrizmaları, iliak arter tıkanmaları; Leriche Sendromu, arterioskle-roz, priapizm.

10. Ötekiler: Bazo metal zehirlenmeleri, radyasyon, travma.

TANI
Cinsel iktidarsızlık hep korku ve tedir­ginlik yaratan bir sorun olmuştur. Hasta ve hekimin ilk karşılaşması hekimhasta İlişkisinin sağlıklı gelişmesi bakı­mından büyük önem taşır.
Hasta yalnız fiziksel olarak değil, sosyokültürel ve psikolojik olarak da değerlendirilmelidir. Böylece tedavinin .başarıya ulaşması daha kolaylaşır. 4&. Her durumda organların incelenme­sine öncelik vermek gerekir. Bu tür bo­zukluklar genellikle belirti vermesine karşılık, sinsi bir süreç izleyen organik bozukluklar da araştırılmalıdır. En kü­çük olasılıkları bile göz ardı etmeden yapılacak gözle muayeneden radyolojik araştırmalara ve laboratuvar incelemele­rine kadar uzanan geniş bir inceleme süzgecinden geçirilecek hastanın var olabilecek organik bozuklukları açığa çıkarılmalıdır. Organik bir bozukluğu olan hastanın psikoterapiye gönderilme­si hastalığını daha iyi kabullenebilmesi dışında hiçbir yarar sağlamaz.

Tam için hastayı yıpratıcı “ağır” in­celemelere girişmek de yersizdir. Hasta­lığa doğru yaklaşım, tam yöntemlerinin seçimini de kolaylaştıracaktır. Hastanın Özgeçmişi sertleşme bozukluğunun ne­denini ortaya çıkarabilir. Hastadan cin­sel sorununu kesin, ayrıntılı ve yanıltıcı olmayacak biçimde tanımlaması istenir. Sertleşme sorununun cinsel istekte azal­ma, boşalma bozukluğu ya da orgazm olamama gibi durumlarla birlikte görü­lüp görülmediği sorulur. Özellikle sert­leşme, boşalma ve orgazmın mastürbas­yon ile gerçekleşip gerçekleşmediğini ortaya çıkarmak büyük önem taşır. Ay­rıca bunların yeni bir eşle mi yoksa her zamanki eşle mi, gece mi yoksa uyanık­ken mi olduğu da sorulur.

Doktor muayenesinde nörolojik bo­zukluklara ilişkin çok az bilgi elde edi­lebilir. Eşeysel organların İncelenme­sinde ikincil eşey (cinsiyet) özellikleri, göğüs büyümesi olup olmadığı, erbez-leriyle prostatın büyüklüğü ve kıvamı, bağdoku artmasına ilişkin bir durumu dışarda tutmak için kamışın dikkatle incelenmesi gibi noktalara özen göste­rilir. Muayene sertleşmemiş durumdaki kamışın incelenmesiyle tamamlanır. Peyroni hastalığı ya da yaygın biçimde kamış sertliği olarak bilinen durum ak-kılıf katmanında ya da gözenekli cisim­lerde lifli dokunun artmasıyla açıkla­nır. Esnek olmayan bu doku, sertleşme sırasında kamışın anatomik yapısında kıvrılma, büzülme gibi biçim bozuk­luklarına yol açarak birleşmeyi zorlaş­tırır.
Bu nedenle hastadan Polaroid tipi makineyle kamışının sertleşme durumu­nu değişik açılardan gösteren fotoğraf­lar çekmesini istemek yararlı olabilir.
Cinsel iktidarsızlık tanısı koyarken sertleşme ve boşalma bozuklukları ara­sında ayırım yapmak ve bunlara bağlı organik ya da işlevsel nedenleri değer­lendirmek gerekir.

• Sertleşme bozuklukları v Mn n
- Organik kökenli bozukluk olasılığını yükselten belirtiler: Karşı cinsle ilişki kurma sorunları olmayan bir kişide gi­derek sertleşme bozukluğunun baş gös­termesi, kamışta soğuklukla birlikte gö­rülen yetersiz sertleşme ve her sertleş­menin olması gerekenden kısa sürmesi.
Bu belirtilerin hepsi atardamar ve sinir sistemine yönelik incelemeleri gerektirir.
- işlevsel kökenli bozukluk olasılığını yükselten belirtiler: Bazen tam istendiği gibi gerçekleşen birleşmelerin de görül­düğü yerine göre sertleşme durumları.
• Boşalma bozuklukları
- Erken boşalma olgularının çoğu işlev­sel ve psikolojik nedenlere dayanır.
- Daha çok işlevsel kökenli olan geç bo­şalma özellikle eşler arasındaki ilişkinin sorunlu olmasına bağlıdır.
- Spermasız boşalma, sertleşmeden bo­şalma ya da içe boşalma hekimi organik bir neden arayışına yöneltir.
İNCELEMELER
Laboratuvar incelemesinde, aç kamına
kan şekeri ve lipit (kolesterol ve trigliserit) düzeylerinin Ölçülmesi, karaciğer ve böbrek işlevlerinin değerlendirilmesi önemli bilgiler sağlar.
Hormon incelemesinde, testosteron, prolaktin ve erbezlerinden hormon sal­gılanmasını uyaran hipofiz hormonları­nın kandaki düzeyine bakılır (FSH, LH).
• Uyarı potansiyelleri – Burada söz konusu olan, uyarıya karşı duyarlılık düzeyi ve verilen tepkinin hızıdır. Has­talığın sinir sistemine ilişkin bir bozuk­luktan kaynaklanabileceği kuşkusu var­sa beyin kabuğu (korteks) ve kuyrukso-kumu uyan potansiyelleri ölçülerek ke­sin bir sonuca varılabilir.
Elektrik verilerek kamış derisi uya­rılır ve sünger si-soğancık(bulbokaver-nöz) kasına iğne biçiminde bir elektrot bağlanarak uyarı ve kasın bu uyarıya verdiği ilk kasılma arasında geçen za­man ölçülür. Sinirler bozuksa uyan geç iletilir. Böylece kas kasılmaz ya da za­yıf kasılır.
Normal değer yaklaşık 40 milisani­yedir. Sertleşmeyi sağlayan refleksin duyarlılık düzeyi, kamışın üst sİnirinde-ki iletim hızı ölçülerek de ortaya çıkarı­labilir.
Bazı uzmanlar gece sertleşmesi testi yaparak iktidarsızlığın organik mi, yok­sa psikolojik kökenli mi olduğu konu­sunun aydınlatabileceğini öne sürmüş­lerdir. Bu testte kamış ucu ve köküne yerleştirilen halkalar yardımıyla uyku sırasında sertleşme olup olmadığı üst üste üç gece gözlenir. Kamış sertleşti­ğinde sertlik ve derecesi kaydedilir. Ge­ce sertleşmeleri psikolojik kökenlidir ve uykunun değişik evrelerine bağlı olarak kendiliğinden gerçekleşir. Bu tür sertleşmeler üreme sistemiyle ilgili uyanlardan ve idrar kesesindeki basınç­tan bağımsız olduğu için refleks olarak nitelenemez.
Gece sertleşmelerinin süresi, sıklığı ve şiddeti yaşa bağlı olarak değişir. 15 yaşındaki bir gencin kamışı uykuda or­talama 4 kez ve toplam 30 dakika sert­leşirken, aynı kişi 70 yaşma geldiğinde kamış sertleşmesi 2 keze iner ve sert­leşme süreleri de kısalır. Bu’ test çok sa­yıda yanıltıcı olumlu sonuçlar verebil­diğinden, güvenilir bir tanı yöntemi olarak görülmemelidir. Aynca uyku sı­rasında sertleşmeyi sağlayan sinir ileti­mi kanallarının cinsel ilişki sırasında kullanılan kanallardan farklı olduğu da öne sürülmüştür.

• Kamışta kan dolaşımını inceleyen testler – Geçmişte kamıştaki atardamar dolaşımım inceleyen birçok test gelişti­rilmişti. Ama bu testlerin büyük bir bö­lümü kamış yumuşakken uygulandığı için başarılı sonuçlar vermedi. Daha sonra gözenekli cisim içine damar ge­nişletici ilaçlar vererek kamışın sertleş­miş durumda incelenebilmesi sağlandı. Bu yöntemin kullanılması cinsel ikti­darsızlık konusuna olan yaklaşımda bir devrim yarattı. Daha Önce de belirtildi­ği gibi kamış sertleşmesi, damar ve si­nir sistemlerini ilgilendiren bir olaydır. Atardamarlar genişler, gözenekli ve süngersi cisim boşluklan kanla dolar, genişleyen bu dokular toplardaman sı­kıştırarak kanın kamıştan çıkmasını ön­ler. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalarda gözenekli cisim içine verilen papaverin ya da prostaglandin El (PG El), sertleşme sağlayan sinirlerde elek­trik uyansı sonucu oluşan yanıta benzer bir yanıt alınmasını sağlamıştır.

Günümüzde çoğu araştırmacıya gö­re, 40 mg papaverin ya da 10 mikrog-ram PG El’in gözenekli cisme verilme­siyle 10 dakikadan kısa bir süre içinde 30 dakikadan uzun sertleşmenin sağ­lanması, atardamarlarda bir sorun ol­madığını gösterir. Öte yandan sertleş­menin kısa sürede gerçekleşip çabuk sönmesi, toplardamar yetmezliğini dü­şündürür.
Atardamar yetmezliğinin var olduğu durumlarda sertleşme için gerekli süre 20 dakikayı aşabilir. Damara etki eden ilaçların gözenekli cisme verilerek sert-leştirilen kamışın atardamarlarındaki kan akışı ultrasonografa bağlı Doppler aygıtıyla incelenebilir. Böylece göze­nekli cisim atardamarının iç çapı, ayrıca damar genişletici ilacın verilmesinden önce ve sonraki kan akımı da ölçülebilir.

Normal test sonuçlarına göre damar genişletici ilaç verildikten sonra atarda­mar çapı yüzde 75′i aşan bir oranda ge­nişler ve kan akımı saniyede 30 cm hıza ulaşır. Eğer çap artışı yüzde 25′ten az, kan akım hızı saniyede 20 cm’nin altın­da ise hastada atardamar yetmezliğin­den söz edilebilir.
Sertleşme sırasında toplardamar ka­çağı ya da atardamar darlığı olup olma­dığını belirlemek için daha ileri araştır­malara girmek gerekir. Bu araştırmalar temel olarak gözenekli cisimdeki kan toplanma durumunu gösteren ölçümle­re, ayrıca kamış ve kalça kemeri bölge­sinin atardamarlarına yönelik arteriyo-grafilere (atardamarın kontrast madde verilerek görüntülenmesi) dayanır.
Gözenekli cismin durumunu incele­yen yöntemlerden biri olan kaverozometri için hastanın hastaneye yatmasma gerek yoktur. Bu yöntemde gözenekli cisme 40 mg papaverin ya da 20 mg pa­paverin ile 1 mg fentolamin verilip kamış köküne esnek bağ sarılır. Bu bağ yaklaşık 2 dakika sonra çözülür. Gözenekli cisimdeki basınç yaklaşık 15 da­kika boyunca saptanır.

Bulunan değer­ler 90 mmHg’yi (milimetre cıva basın­cı) aşıyorsa hastanın atar ve toplar da­mar mekanizmalarında bir bozukluk yoktur. Bu basınca ulaşılamıyorsa daki­kada 5 mi hızla, 36°C sıcaklıkta Ringer eriyiği ya da serum fizyolojik verilir. Bu uygulama basınç artışı durana değin sürer. Erişilen en yüksek basınç değeri kaydedildikten sonra gözenekli cisim içindeki basınç yeterli bir düzeye çıka­na kadar dakikada 15 mi hızla serum verilmesi sürdürülür. Basınç 90 mmHg’yi aşınca serum verme hızı azal­tılır ve basıncı 90 mmHg’de tutmak için gerekli serum verme hızı belirlenir. Da­ha sonra serum 5 dakika için kesilir ve basınç kaydına ara verilir. Bu aşamada kavernozografiye geçilir: Ringer eriyiği ya da serum fizyolojik ile l’e 1 oranın­da sulandırılmış 30-50 mi kontrast madde hastaya hızla verilir. Daha sonradikey, eğik, sol ve sağ yanlardan rönt­gen çekilir.

• Psikolojik değerlendirme -

Nedeni ne olursa olsun, sertleşme bozukluğu­nun psikolojik uzantılarının da bulundu­ğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, sert­leşme bozukluğunda cerrahi yaklaşım­dan önce (protez takılması ya da damar cerrahisi) hastalığın psikolojik etkileri ayrıntılı biçimde irdelenmeli, olası so­nuçlar açık biçimde ortaya konmalıdır.anîsbüzgen kasının kasılması

İktidarsızlık Tedavisi
Her hastalıkta olduğu gibi sertleşme bo­zukluğunda da tedavinin başarısı, tanı­nın doğru konması ile yakından ilişkili­dir. Hormon kaynaklı sorunlarla ilgili olarak, kandaki testosteron düzeyinin sertleşmede tek etken olmasa bile önemli bir rol oynadığı kanıtlanmıştır. Ayrıca ruhsal çöküntü dönemlerinde kandaki testosteron düzeyinin ve cinsel isteğin azaldığı, sertleşme durumunun olumsuz etkilendiği bilinmektedir. Er-bezlerindeki işlev bozulduğuyla ilgili olarak ortaya çıkan durumun erbezlerinden mi, yoksa hipotalamus ya da hipo-fizden mi kaynaklandığı belirlenmeli­dir. Bunun için olası birincil hipotala­mus tümörleri ya da başka organ tümör­lerinin hipotalamusa sıçrama olasılığı dikkate alınmalıdır.

Erbezlerinin ken­dinden kaynaklanan işlev bozukluğunda düzeyi zaten yükselmiş olan gonadotro-pinle tedaviye gerek yoktur. Bu olgular­da tek tedavi yöntemi hastalara ilaç ha­linde hazırlanmış testosteron verilmesi­dir. Kanda prolaktin düzeyinin yüksek olması, sık sık cinsel işlev bozuklukla-nyla birlikte görülen hormon bozuklu-, ğudur. İlaçların yan etkisine bağlı ol rak gelişebildiği gibi, hipotalamus ya < hipofız tümörlerinden de kaynal^lanabi-j lir. Tiroit hastalarının tedavi edilmesi ve şeker hastalarında metabolizma denge­sinin düzene konması bu kişilerdeki cinsel sorunlarda da iyileşme sağlar.
• Damarları etkileyen ilaçların göze­nekli cisim içine enjekte edilmesi -
nir sistemi, damar sistemi ve psikolo kaynaklı sertleşme bozukluklarının davisinde gözenekli cisim içine, dam ‘ lan etkileyen ilaçlann verilmesi öne bir yeniliktir. Bu tedavide en sık ku nılan ilaçlar papaverin, fentolamin son yıllarda prostoglandin El’dir. Bu ilaçların ayrı ayrı ya da birlikte kullanıl­ması durumunda yan ikiler ve uzun dönemde başka bo Kİar görülebilir. Daha önemsiz ola . iğnenin girdiği bölgede geçici ağrı, cücük morarma ve kanamalar oluşabilir.
Olguların yaklaşık yüzde 6-10′unda ortaya çıkan en Önemli yan etki iğneden sonra sürekli sertleşme durumunun gö-rülmesidir. Olguların yaklaşık yüzde 4′ünde ise birkaç ay boyunca yinelenen tedaVi sonucu iğne yapılan bölge dışın­da da sertlikler görülür. Bazı olgularda kendiliğinden kaybolan bu sertlikler te­daviye engel oluşturmaz. Ama bazen kamış protezi uygulanmasını da güçleş­tiren bir lifsi doku gelişebilir.
Bu yöntemin görece basit ve güveni­lir olması, hastaların kendilerine iğne yapabilmelerini sağlar. Hastalara, iğne yapmanın tüm evreleri ve yan etkilerine ilişkin bilgi verilerek, bu tedaviyi kendi istekleriyle kabul ettiklerim gösterir bir belge imzalatılır. Kendine iğne yapmak isteyen hastalar kısa bir kurs görerek, siyeği ve kamış sırtındaki sinir ve da­marları delmeden gözenekli cisim içine iğne yapmayı öğrenirler.
Gözenekli cisim içine iğne yapmak, derialtma iğne yapmaktan farklıdır. Gö­zenekli cisme ilacı vermeden önce, ka­nın şırınga içine çekilmesine gerek yok­tur. Hasta iğnenin gözenekli cisme gir­diğini, geçilen dokuların gösterdiği di­renç farkım hissederek anlamalı ve bun­dan emin olmalıdır. Gözenekli cisim dı-Şina yapılan iğnenin lifsi doku gelişme olasılığını yükselttiği görülmüştür.
Uzmanlar için önemli bir konu, uygu­lanacak ilaç ve dozun seçimidir. Hasta­nın hekim tarafından belirlenen doza sa­dık kalması ve haftada bir-iki iğneyi aş­maması çok önemlidir. Sonuç olarak, bu uygulamanın uzun dönemde ortaya çıkan yan etkileri ve hastaların iğne yapmaktan hoşlanmaması nedeniyle geçici bir tedavi yöntemi olduğu belirtilmelidir.
• Cerrahi tedaviler – Son yıllarda orga­nik ve Özellikle damar kökenli cinsel ik­tidarsızlık tedavisinde başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Bu başarı sertleşme sıra­sında kanın atar ve toplar damarlardaki akışının daha iyi bilinmesi, arteriyografı, kavemozometri (gözenekli cisme serum fizyolojik verilerek sertleşme derecesi ve süresinin ölçülmesi) gibi tanı yöntemle­rindeki gelişmeler ve mikrocerrahi tekniklerindeki ilerlemelerden kaynaklan­maktadır. Cerrahi tedavi ile en başarılı sonuçlar, travmaya bağlı atardamar ha­sarı görülen genç hastalarda elde edil­mektedir. Bu gruptaki hastalarda atarda­mar ağı genellikle iyi durumdadır.
Toplardamar kaynaklı cinsel iktidar­sızlık 5 alt grupta incelenebilir: 1 – Büyük toplardamarların doğrudan gözenekli cisim içinden çıkması. Bu durum gençlerde görülen doğuştan ikti­darsızlık nedeni olabilir.
2- Akkılıf katmanındaki zayıflamalar sonucu geniş toplardamar kanallarının oluşması. Bu durum yaşlı hastalarda görülür.
3- Gözenekli cisim düz kaslarının top­lardamarların sıkışmasına yol açacak kadar gevşeyememesi. Bunun nedeni lifsi doku oluşumu ya da kaslarda geri­leme (atrofi) ve işlevsel özelliklerin kaybolması olabilir.
4- Sinir iletiminde görevli kimyasal maddelerin yetersizliği. Bu durum si­nirsel ve psikolojik kaynaklı iktidarsız­lıkta görülebildiği gibi, çok sigara içen­lerde de görülür.
5- Gözenekli cisim ile süngersi cisim arasında doğuştan olağandışı bağlantı yollarının bulunması, sürekli sertlik du­rumunun tedavisi sonrasında kamış ba­şı ile gözenekli cisim arasında açık ka­nallar kalması ya da siyekte yapılan cerrahi girişimler sonucunda gözenekli cisim ve süngersi cisim arasında bağ­lantı oluşması.
Cerrahi tedavinin başarısı, toplarda­mar kaynaklı sertleşme bozukluğu tipi­nin tam olarak ne ve atardamar sisteminin durumuna bağlıdır. Yukarıdaki sıralamada 1. ve 5. gruba giren olgularda doğuştan ya da sonradan ortaya çıkan kanalın bağlana­rak olağandışı toplardamar oluşumunun ortadan kaldırılması başarılı sonuçlar verir. Ama 2. ve 3. gruba giren olgular-daki cerrahi girişimlerin başarı olasılığı düşüktür. Bu olguların çoğunda kamış protezlerinin kullanılması yoluna gidi­lir. 4. gruptaki cinsel iktidarsızlık olgu­larında ise cerrahi girişim uygulanmaz.
Cerrahi girişimler kamış duyarlılığı­nın azalmasına, kamışın kısalmasına yol açan nedbelerin ortaya çıkmasına ve ameliyat sonrası uzun süren ödem görülmesine neden olabilir.
Tedavi edilen ve uluslararası düzey­de yayınlanan olgu sayısının azlığı ne­deniyle bu hastalıktaki cerrahi girişim­lerin başarı oranım belirlemek zordur. Gene de tedavi edilen olguların yüzde 50′den fazlasında başarılı sonuçlar alın­dığı söylenebilir.
• Kamış protezleri – Sertleşme bozuk­luğunun tedavisinde kamış protezleri­nin kullanıma girmesi de önemli bir adımdır. Bu tedavi yöntemi 50 yılı aş­kın bir süredir uygulanmaktadır. İlk protezler kıkırdaktan yapılıyordu. Daha sonra doğal maddelerin çözünme soru­nuna karşı protez yapımında yapay maddeler kullanıma girdi. Bu dönemde iki tip protez geliştirildi: Yan sert ve şi-Şİrilebilir protezler. Bütün hastalar için en uygun tek bir bilir ve yıllar boyunca karşılaşacakları mekanik aşınmaya daha dayanıklıdırlar.
Yan sert protezlerdeki son gelişme­lerden biri bükülebilir protezlerdir. Bu protezler içerdikleri bükülebilen bir gü­müş telden ötürü istenen duruma getiri­lebilmekte, dolayısıyla estetik açıdan daha iyi sonuçlar vermektedir.
Psikolojik ve estetik açıdan daha olumlu sonuçlar verecek, işlevsel ba­kımdan doğala yakın protez talebinin artması karşısında 1973′te şişirilebilir kamış protezleri geliştirildi. Gözenekli cisimler için iki silindir, bir depo ve pompadan oluşan bu protezin, olumlu özellikleri yanında silindirlerden sıvı kaçağı, silindirlerin genişlemesi ve en­feksiyon tehlikesinin yüksekliği gibi yan etkileri de vardır. Şişirilebilir pro­tezlerin olumsuz yönleri yıllardan beri sürdürülen araştırmalarla giderilmeye çalışılmaktadır.
Kamış protezi takılacak hastaların kendilerine uygulanacak yöntemin yan etkileri ve yaratacağı sorunlara ilişkin bilgilendirilmesi gereklidir. Protez psi­kolojik muayeneler ve testlerden sonra takılmalıdır. Ayrıca bu girişimin geriye dönüşsüz olmadığı, hoşnut kalmama durumunda başka bir protezin denene-bileceği de anlatılmalıdır.
• Dışarıdan uygulanan araçlar – Cin­sel iktidarsızlığın tedavisinde dışarıdan uygulanan araçlardan da kısaca söz et­mekte yarar vardır. Burada dölyoluna girişi sağlayacak kadar sertleşme ve sertleşmenin sürmesini sağlayan araçla­ra değinilecektir. Bunlar temel olarak vakumla kamışa kan hücumunu sağla­yan ve bu kanı bir süre koruyan aygıt­lardır. Osborne’un ErecAid System’i plastik silindir, emme yaratan pompa, bağlantı borusu ve esnek banttan olu­şur. Kamış silindir içine yerleştirilir. Daha sonra pompa yardımıyla sağlanan emme kuvvetinin yarattığı negatif ba­sınçla kamışa kan hücum etmesi sağla­nır. Böylece normaldekine benzer bir sertleşme elde edilir. Sertleşmenin sü­rekliliği penis kökünü saran esnek bant­la sağlanır. Bu İşlemlerden sonra sert­leşmiş kamış silindirden çıkarılır. Sert­lik 30 dakikadan az bir süre boyunca korunabilir.
Daha değişik bir tasarımın ürünü olan Synergist Erection System’da say­dam silikondan yapılmış bir prezervatif kullanılır. Yumuşak kamışı destekleyecek kadar sert olan bu prezervatif kamı­şa geçirildikten sonra bir boru yardı­mıyla emme kuvveti yaratılır. Daha sonra borudaki vana kapatılarak penis köküne doğru katlanır. Kullanıldıktan sonra vana açılarak araç çıkarılır.
Bu araçların görece kullanışlı, güve­nilir ve ekonomik olma üstünlükleri var­dır. Ayrıca cerrahi girişim gerektirme­dikleri ve başka ilaç tedavileri il& etkile­şim göstermedikleri için istendiği an kullanılabilirler. En önemli olumsuz yönleri ise belirli bir el yatkınlığı iste­meleri ve sertleşme süresinin yarım saa­tin altında kalmasıdır. Ayrıca bu araçla­rın pıhtılaşma bozukluğu olan hastalar­da son derece dikkatli kullanılması gere­kir.

SONUÇLAR
Cinsel sorunlar karmaşık bir araştırma konusudur. Eskiden göz ardı edilen ne­denlerin günümüzde daha iyi anlaşıl­ması ve uygulamadaki ilerlemeye kar­şın, cinsel işlev bozukluklarının tedavi­sinde çeşitli sorunlarla karşılaşılmakta­dır.
İleri tam teknikleri, ilaç tedavisi ve Özellikle gözenekli cisim içine verilea damarlara etkili ilaçlar bu alanda önem­li bir gelişme sağlamıştır. Ayrıca, göze­nekli cisimlerdeki damar ağının mikro-cerrahi yöntemleriyle yeniden düzen­lenmesi ve kamış protezleri sayesinde doğal sertleşmenin daha başarılı bir bi­çimde taklit edilebilmesi, bir zamanl» psikolojik kaynaklı olduğuna inanıl» sorunlara daha kolay çözüm bulunması­nı sağlamıştır.
Bununla birlikte, tıbbi ve cerrahi te­davilerin yüksek iyileşme olasılığı sun­masının yanı sıra bütün cinsel sorunlu­da olduğu gibi sertleşme bozukluğunda da sorunun işlevsel ve kadın-erkek iliş­kisinden kaynaklanan yönleri olduğa unutulmamalıdır. Bu nedenle hekim hastasını yalnızca “çalışmayan bir or­gan” olarak görmemeli, onu karmaşfc sorunları olan bir birey olarak değerlen­dirmelidir. Cinsel sorunları nedeniyle uzmana başvuran hasta bunu yalım sertleşme bozukluğuna çözüm aramak için değil, kendi değerlerini, korkulana ve yaşam görüşünü karşısındaki kişiye aktarmak için de yapar. Uzman, bu ine-sajlan anlamalı ve sertleşme bozuklu­ğunun nedeni organik de olsa, hasta kişiliğini ve ilişkilerini dikkatle incele­melidir.

Gonore, ‘Nayseria gonorea’ adlı mikroorganizmanın, her iki cinste, özellikle üreme organlarında oluşturduğu ve kendisini cerahatli bir iltihap biçiminde ortaya koyan bir bulaşıcı hastalıktır. Gonore üreme organlarını tutabileceği gibi anus, boğaz, eklemler, perikard (kalp zarı), miyokard (kalp kası) deri ve gözü de tutabilir. Bulaşma çoğunlukla cinsel ilişkiyle olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WH0) açıklamasına göre dünyada her yıl 250 milyon kişi (kadın-erkek-çocuk) gonore infeksiyonuna yakalanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 3 milyon kadar gonore vakası saptanmaktadır. Bu vakaların % 9O’ı 30 yaşın altındayken % 25′i 18 yaşın altındadır. Bulaşma çeşitli biçimlerde olur. Fakat değişmeyen kural infeksiyonun insanlar aracılığıyla bulaşmasıdır. Nayseria gonorea mikroorganizmasını vücudunda taşıyan herkeste hastalığın belirtilerinin ortaya çıkması şart değildir. Nitekim kadın hastaların % 60′ında hastalık belirti vermez. Gerek erkek ve gerekse kadınlardaki bu gibi belirtisiz gizli vakalar, hastalığın bulaşma yoluyla yayılmasında büyük rol oynarlar, tnfeksiyonu taşıyan kadın veya erkekler cinsel ilişkiyle hastalığı karşı cinse bulaştırırlar. Homoseksüel erkeklerde ve anus yoluyla da cinsel ilişki kuran kadınlarda anusda gonorea gelişebilir.

Orogenital (ağız-cinsel organ) ilişkide bulunan kadın ve erkeklerde boğaz bölgesinde ve bademciklerde gonore infeksiyonu gelişebilir. Nayseria gonoreayı cinsel organlarında taşıyan hamile kadınlar doğum sırasında çocuklarına bulaştırabilirler. Bu gibi çocukların göz, boğaz ve cinsel ogranlarında gonore gelişebilir.

Hastalık evlenmemiş kişilerde daha sık görülmektedir. Gonore teşhis edilen hastaların cinsel ilişkide bulundukları kişilerin de kesin muayene ve tedavi edilmeleri gerekir. Gonore infeksiyonunu yaratan nayseria gonorea mikrobunu alan kişide 2-10 gün süren bir kuluçka döneminden sonra hastalığın belirtileri ortaya çıkmaya başlar. Bulaşma üretra penis yoluyla olmuşsahastalık önce üretranın mukozasına yerleşir. Kuluçka devrinden sonra ortaya çıkan ilk belirti üretrada gelişen sızlama, yanma hissidir. Bundan birkaç saat sonra idrar etme sırasında üretrada yanma hissi ve idrar etmede güçlük (dizüri) gelişir. Hasta sık sık idrara çıkma gereksinimini duyar.

Penisin ucundan sarı-yeşil renkte cerahatli bir akıntı gelir. Glans penisin ucundaki meatus eksternusun etrafı kızarmış ve şişmiş olarak görülür. Homoseksüel erkeklerde anus, rektum ve boğaz-

da gonore gelişebilmektedir. Anus ve rektumda gelişen gonore, belirti vermeyeceği gibi bu bölgede kaşıntı, yanma, ıkınma, kanh-mukuslu bir akıntı gibi belirtilere yol açabilir. Orogenital yolla da cinsel ilişkide bulunan kadın ve erkeklerde, homoseksüellerde % 20 sıklıkta boğaz bölgesinde gonokok infeksiyonunun genellikle belirtisi yoktur. Boğaz infeksiyonu kendisini bademcik iltihabı biçiminde gösterebilmektedir. Kadınlarda gelişen gonore ise 7-21 günlük bir gecikmeden sonra belirtilerini göstermeye başlar. Bu belirtiler, idrar etme güçlüğü, sık idrar etme, vaginada akıntı, anus ve rektumda rahatsızlık hissi ve adet kanamalarında bozukluklar biçimindedir. Kadınlardaki gonore sitemizin “Kadın Hastalıkları” bölümünde ayrıntılarıyla incelenmektedir.

Nayseria gonorea mikrobunu taşımakta olan hamile bir anneden doğan çocuk, annesinin doğum kanalından geçerken bu mikrobu alabilir. Bu gibi durumlarda yeni doğan çocuklarda göz iltihaplanmasına sık rastlanır. Bunun önlenmesi için henüz doğmuş olan bütün çocukların her iki gözüne % l’lik “Gümüş nitrat” çözeltisi damlatılmahdır.

Gonore hastalığına yol açan Nayseria gonorea kana karışıp eklem, kalp zan (perikard], kalp kası (miyokard), deri vb. gibi organ ve dokularda da gonokok iltihaplarına yol açabilmektedir. Gonokokların kana karışması olayına ‘Gonokokse-mia’ denir. Gonokok infeksiyonuna yakalanmış olan hastaların % 1-3 ‘ünde gonokoksemia gelişmektedir. Bu vakaların yaklaşık % 65′ini kadın hastalar oluşturmaktadır. Gonokoksemia kendisini ateş, titreme, eklem ağrıları, deride küçük kanama odaklan, papüller ve püstüller biçiminde göstermektedir. Gonokoksemi anın ender olarak yaratabileceği çok ciddi komplikasyonlardan biri de beyin zarlarının iltihaplanmasıdır. Yani gonokok mikroplarına bağlı olarak menenjit gelişmesidir. Erkeklerdeki ğonore tedavi edilmediğinde epididimis ve/veya prostat iltihabına yol açabilir.

Gonore hastalığının tedavisinde kullanılan en etkin ilaç “Penisilin”dir. Bunun dışında günümüzde pek çok antibiyotik bu hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Hastalığa karşı alınabilecek koruyucu önlemlerin çok çeşitli ve etkin oldukları söylenemez. Cinsel ilişki sırasında erkeğin kullanacağı prezervatif (Condom) ancak bir yere kadar koruyucu etki göstermektedir. Gonoreli bir kimseyle cinsel ilişkide bulunulduğunda, ilişkiden en fazla 24 saat sonra etkin bir penisilin tedavisine başlanması, hastalığın bulaşma ve ortaya çıkma olasılığını düşürebilir. Bazı kadın ve erkekler hastalığın belirtilerine sahip olmalarına karşın tedavi görmezler.

Bu gibi kimselerin bir an önce tedavi görmeleri, gerek kendi sağlıkları ve gerekse toplum sağlığı açısından çok Önemlidir. Öte yandan hayat ka -dınlarıyla kurulacak ilişkinin bazı yanlış cinsel davranışlar edinilmesine yol açacağı gibi sifilis (frengi) ve gonore [bel soğukluğu] gibi bulaşıcı cinsel hastalıkların (veneryil hastalıklar) bulaşma ve yayılma riskini çoğaltacağını da unutmamak gerekir. Ancak kadm-erkek ilişkilerinin gelişmemiş olduğu toplumlarda özellikle genç yaştaki erkekler heteroseksüel ilişkileri daha çok hayat kadınlarından öğrenmek ve bir süre sürdürmek zorunda kalmaktadırlar. Bu durum genç insanların henüz heteroseksüel yaşamlarının başında çeşitli sağlık sorunlarıyla karşılaşmalarına yol açmaktadır.

Belsoğukluğu sistite neden olabilir mi?
Gonokoksik Üretrit (gonokokla-rın etken olduğu siyek iltihabı) iyi tedavi edilmez ve kronikleşirse, siyek kanalının daralması­na neden olur ve idrar kesesinin işlevini bozar. Divertikül oluşu­muna kadar varabilen bir kronik boşalma güçlüğüne neden olur.

A) Yassı kemikler: Kürek kemiği, kalça kemiği, omurlar, kaburga kemikleri ve burun kemiği, alın kemiği, şakak kemiği, vomer kemiği gibi baş kemiklerinin çoğu yassı kemiklerdir.

B) Kısa kemikler: El ve ayağı oluşturan kemikler iskelet sisteminin kısa kemikleridir.

C) Uzun kemikler: Uyluk kemiği, kaval kemiği, kol kemiği iskeletin uzun kemiklerindendir.

.

Ejakülasyon belli bir yere kadar denetlenebilip geciktirilebilir. Bu bir yerde kişinin kendisini cinsel yönde eğitmesi ve denetlemesiyle mümkündür. Ancak genelevlerde edinilen alışkanlıklar ejakülasyon konusunda yanlış davranışların gelişmesine yol açabilirler. Cinsel isteğin uzun süre tatmin edilmediği durumlarda şiddetli bir cinsel uyarılmayla da ejakülasyo prekoks gelişebilir. Kendisini cinsel yönden güçsüz ya da ereksiyonunu yeterli
sürede koruyamayacağını zanneden bazı nörotik hastalarda da ejakülasyo prekoksa rastlanmaktadır. Psikolojik bozukluklardan kaynaklanan vakaların tedavisi yine psikolojiktir. Glans penise anestezik merhemlerin sürülmesi düşünüldüğü kadar faydalı değildir. Cinsel davranış bozukluğu olarak ele alabileceğimiz nörotik olmayan kişilerdeki ejakülasyo prekoksun düzeltilmesi için bilgi vermeyi uygun buluyoruz. Cinsel ilişki yalnız koitus ve ejakülasyon demek değildir. Cinsel ilişkinin en önemli tatmin edici yanlarından biri de eşler arasındaki koitus ve ejakülasyon öncesi cinsel oyunlar ve uyarılardır.

Cinsel ilişkide sağlanacak doyum yalnız erkeğin değil kadının da hakkıdır (Oysa genelev alışkanlığında erkek yalnız kendi tatminini düşünür). Gerek erkek ve gerekse kadın için cinsel doyum, uyum içinde gerçekleştirilen ve bitirilen bir cinsel ilişkiyle olasıdır. Erkek eşini de tatmin etmek zorundadır. Bunun için dikkat edeceği noktalardan biri deejakülasyonunueşinin orgazma başlamasına kadar geciktirmesidir. Kanımca bunun da gerçekleştirilebilmesi için erkeğin eşine cinsel doyum sağlamayı gerçekten istemesi büyük önem taşımaktadır.

Müslümanlarda, Musevilerde , Avustralya’daki baza kavimlerde, Azteklerde, bazı Afrika kavimlerinde sünnet dinsel geleneklere bağlı olarak gerçekleştirilmektedir. Mısır erkek mumyalarının tümü sünnetlidir. Dinsel yönden ine elendiğinde sünnetin ne anlam taşıdığı her zaman açık değildir. Dinsel açıdan sünnet, temizliği veya kurban vermeyi amaçlıyor olabilir. Dinsel amaçlar dışında sünnetin uygulandığı iki durum daha vardır. Bunlardan biri tıbbi zorunluklardır, diğeri de nedeni tam olarak bilinmeyen alışkanlıklardır.

Fimozis ve parafimozis gibi durumlarda sünnet tıbbi bir zorunluluk halini almaktadır Buraya kadar olan sünnet gerekçeleri tartışma kaldırmaz.

sünnet operasyonu sonrasında nelere dikkat edilmeli?

Fakat bunların dışında kalan ve nedeni bilinmeyen bir alışkanlık olarak uygulanan sünnet, tartışmaya değerdir. Yakın geçmişte yapılan bir inceleme Musevi kadınlarda rahim boynu kanserinin çok ender görüldüğü, buna karşılık sünnetsiz erkeklerle evli Batı Avrupalı kadınlarda rahim boynu kanserinin oldukça sık görüldüğü sonucunu ortaya koydu. Bu farkı yaratan etken neydi? Akla gelen ilk yanıt Musevi erkeklerinin sünnetli olması nedeniyle eşlerinde rahim boynu kanseri oluşma riskinin azalmasıydı.

Peki sünnet derisinin (prepisyum] rahim boynu kanseri Üzerindeki etkisi neydi? Bazı tıp adamları, prepisyumun salgıladığı ‘Smegma’ denilen salgının rahim kanserine yol açabileceğini* savundu. Diğer yandan sünnet olmamış erkeklerde prepisyum derisinde ender de olsa kanser gelişebiliyordu. Yukarıda belirttiğimiz iki neden sünneti bir gereklilik durumuna getirmişti adeta.Ancak daha yakın zamanlarda yapılan bir araştırma değişik bir sonuç ortaya çıkarttı. Hindistan’da Müslüman bir etnik grubun kadınlarında yüksek oranda rahim boynu kanseri görülmekteydi, Kuzey Afrika’da yapılan bir araştırma da Hindistan’daki gibi sonuç verdi. Bunlara göre sünnetli veya sünnetsiz olmanın kadınlarda rahim boynu kanserine yol açma konusunda etkili olmadığı sonucunu ortaya çıkarttı.

Sünnet Ve Yararları

Musevi kadınlarında rahim kanserinin daha az görülmesi coğrafi bir etkene bağlı olabilirdi. Diğer yandanMusevidinininkadınlarm adet görme döneminde cinsel ilişkide bulunmalarını yasaklaması (Niddah töresi) bir etken olabilir mi? Ancak Musevi kadınların bu töreye ne kadar bağlı kaldıklarını bilemiyoruz. Sünnetsiz erkeklerde çok az da olsa prepisyum kanseri gelişme riski tartışılmaz bir gerçektir. Ne var ki halkın sağlık ve temizlik kurallarını iyi bilmediği ve uygulamadığı ülkelerde prepisyum kanseri [sünnet derisi kanseri] halkın temizlik kurallarına uyduğu ülkelere oranla daha sık görülmektedir.Sünnetin yaratacağı komplikasyonlar kanama, ülserleşme, mikrop kapma ve bilgisizce uygulanan sünnetler sonucu peniste sakatlıkların gelişmesidir.Afrika’daki bazı kavimlerde kadınlara da sünnet uygulanmaktadır. Bunun da amacı dinseldir.

Sünnet Ve Sakıncaları

Bu uygulamada kadının vulvasının bir bölümünü oluşturan ‘Labium majus’ (büyük dudak) kesilmektedir. Bu uygulama son derece kanlı, acı verici ve vahşicedir. Birçok kadın bu uygulama sonucu kan kaybından veya mikrop kapma sonucu ölmektedir. Diğer yandan kadının cinsel organının haz duyma bölgelerinden biri de ortadan kaldırılmış olur.Özetlenecek olursa dinsel töreler ve fimozis ve parafimozis gibi iki tıbbi zorunluluk dışında sünnetin uygulanmasında bir gereklilik olmadığı kanısını taşımaktayız.Sünnet doğumdan sonra ilk hafta içinde uygulanabileceği gibi herhangi bir yaşta da uygulanabilir. Sünnet için en uygun yaşın, çocuğun idrar kontrolünü öğrendiği yaş olduğu konusunda görüş birliği mevcuttur. Sünnetin mutlaka sağlık memurlarına ya da doktorlara yaptırılması gerekir. Aksi takdirde çeşitli komplikasyonlar ve sakatlıklar doğabilir. Bu sakatlıklar kişinin cinsel yaşamında düzeltilmesi olanaksız bozukluklara yol açabilir.

Sünnet Yaşı Nedir

Ancak bunlar arasında ayrıca tanıya gidilmesi kesinlikle doktorların bilgi düzeyini gerektirdiği için bundan söz etmeyeceğiz.Üreme kanallarının tıkanmasına bağlı kısırlıklar: Doğuştan anormallikler, epidimis iltihabı, testis iltihabı, prostat iltihabı, vezika seminalis iltihabı, üretra darlığı. Yukarıda sözünü ettiğimiz iltihaplar nedbe dokusuna yol açtıklarında tıkanıklık yoluyla kısırlık ortaya çıkmaktadır. Spermium yapısındaki bozukluklardan kaynaklanan kısırlıklar: Hipotiroidizm, hipofiz bezi yetmezliği, bazı ilaç zehirlenmeleri, kriptorşizm, ışınlanma, testis atrofisi, uzun süren ateşli hastalıklar.Spermıumun vajinaya ulaşmada bozukluklarla karşılaşmasına bağlı kısırlıklar: Prostatın cerrahi olarak çıkartılması, hipospadiazis, üretrada keseleşmiş bir bölgenin bulunması (divertikül)..

Spermiumlar testislerde bulunan spermatojeV’ hücrelerin çoğalıp, farklüaşarak olgunlaşmaları sonucu oluşurlar. Meni sıvısının içinde adeta yüzer gibidirler. Kuyruklarını sallayarak hareket ederler. Fakat bu sallanmanın motor gücünü boyun bölümü sağlar. Normal bir ejakülasyonda 3-4 mi. hacminde spermium çıkar.” Her bir mi. meni içinde normalde 60-100 milyon spermium bulunur. Bu kadar çok sayıdaki spermiumdan ancak biri kadının ovumunu (yumurtasını) dölleyecektir.

Görülme Sıklığı

Testis tümörleri erkeklerde görülen tü­mörlerin yüzde 1′ini, idrar ve üreme yollan tümörlerinin yüzde 3-10′unu oluşturur. Her yıl 100 bin kişiden 3′ünde testis tümörü görülür. Bu oran 20-40 yaş arasında 100 binde 6′ya çıkar. Testis tümörleri 18-34 yaşlarında kan kanseri (lösemi), lenfom ve beyin tü­mörlerinden sonra kanserden ölüm ne­deni olarak 4. sırada yer alır.

Nedenleri

Testis dokusunda travma ve kriptorşi-dizm (testislerin doğuştan torbaya in­memiş olması) tümör oluşumunu kolay­laştıran etkenlerdir. Karında bulunan testislerin altı yaşından önce cerrahi gi­rişimle yerine konması (orşidopeksi), sayesinde oluşabilecek kütle daha ça­buk fark edilebilir. Bazı uzmanlara göre ergenlikten sonra kriptorşidizmin en et­kili tedavisi orşidopeksi değil, testisin cerrahi girişimle alınması, yani orşiek-tomidir. Hastalığın kalıtsal olduğuna ilişkin kesin kanıt yoksa da, testis tümörlerine bazı ailelerde daha sık rastlandığı bilin­mektedir. Aynca deneysel olarak, kemi­rici hayvanlarda testis içine çinko ve kadmiyum gibi metal tuzlan verilince tümör oluştuğu görülmüştür.

Tümör Tipleri

Testis içindeki herhangi bir hücreden kaynaklanabilen tümörler, bu hücrelerin tipine göre yapısal ve işlevsel farklılık gösterir. Olguların yüzde 98′e varan bü­yük bölümünde tümörler doğrudan sperma üretmekten sorumlu dokudan kaynaklanır. Bu tür tümörlerin en sık (yüzde 50′den fazla) görüleni, birincil sperma hücrelerinden (spermatosit) kaynakla­nan seminomlardır. Aynı dokudan kay­naklanan teratokarsinom, embriyonsu karsinom ve koryokarsinom ise daha az farklılaşmış hücrelerden çıkan kötü huylu tümörlerdir. Testislerde Leydig ve Sertoli adlarıyla bilinen iki ayrı hüc­re tipi vardır. Çok daha az görülen bu hücrelerin tümörleri sırasıyla leydigom ya da Leydig hücresi tümörü ve androb-^ lastom adlarıyla tanınır.

Belirtileri

En sık (olguların yüzde 75-90′ında) rastlanan belirti, tek bir testisin, genellikle ağrısız biçimde büyümesidir. Tes­tis üzerinde tümsekleşme, olgulann yüzde 15-35′inde kasığa yayılan bir ağ­rıya neden olur. Muayene sırasında fark ‘ edilen teslisteki kütle farklı büyüklüklerde olabilir. Yeni gelişen ve özellikle seminom tipinde olmayan tümörlerde seyrek olarak tümörün testis torbası (skrotum) derisine yapıştığı görülür. Ol­gulann yüzde 53-57’sinde tümör sağ testistedir. Genellikle hasta hekime geç gitmekte, ilk belirtilerin ortaya çıkma­sından tanı konmasma değin geçen süre 6 ayı bulmaktadır. Hasta bel ağrılarından yakınıyorsa, tümörün karın zarı (periton) arkası lenf düğümlerine sıçradığından kuşkulanmak gerekir. İlerlemiş evrede, karam elle derinleme muayene­sinde, sağn bölgesinde veya da omur­ganın dış bölgesinde kütle saptanabilir. Bazı olgularda, büyümüş lenf düğümle­rinin idrar yollanna baskı yapmasına bağlı olarak idrar akımı kesilebilir. Koryokarsinom ya da androblastom tipi tü­mörler söz konusu olduğunda memeler­de büyüme (jinekomasti) ve meme başlarında koyulaşma saptanır. Bazı androblastomlar erkeklik özelliklerinin be­lirginleşmesine yol açmakla birlikte testis tümörlerinin önemli bir bölümü hormonal açıdan etkin değildir. Leydig hücrelerinden kaynaklanan tümörler er­keklik özelliklerinin ergenlikten önce ortaya çıkmasma neden olur.

İncelemeler

Testiste ortaya çıkan her türlü kabarık­lıkta önce tümörden kuşkulanmak gere­kir. Böyle bir kütlenin niteliğini sapta­mak için testisin içinden parça alınması (biyopsi) gerekir. Biyopsi incelemesi ancak lezyonun tümör olup olmadığını anlamaya yarar. Testis tümörü saptanın­ca hastanın durumu ve kesin tanı için çok daha ayrmtılı incelemeler yapmak gerekir.

Testis tümörlerinin tanısında, iki aşamada gerçekleştirilen ayrıntılı radyo­lojik incelemelere başvurulur. İlk aşa­mada orşiektomi girişiminden Önce gö­ğüs filmi ve lenfografiden (kontrast madde verilerek lenf sistemi filminin çekilmesi) yararlanılır. Orşiektomi son­rası incelemeler ise bel-aort bölgesinin, bel göğüs bölgesine kadar olan bölümü­nün bilgisayarlı tomografisi, ürografi ve alt anatoplardamarın filminin çekilmesi­ni içerir. Bu incelemelerin amacı, semi-nom dışı tümörlerde karın zarı arkasın­daki lenf düğümlerinde bulunabilecek ikincil tümör odaklarının (metastaz) saptanmasıdır. Böyle bir durumla karşı­laşılırsa yapılan İncelemeler bu odakla­rın çıkarılma yöntemlerini belirlemeye, seminomlarda ışm tedavisi yapılacak bölgenin doğru biçimde saptanmasına ve ilaç tedavisinden (kemoterapi) sonra gerileme olup olmadığının anlaşılması­na yardımcı olur. Gerektiğinde karaciğer ve karın zarı arkasının incelenmesi için ultrasonogra-fiden yararlanılabilir. Kuşkulu bir kütle­ye rastlanırsa bu görüntüleme yöntemi­nin yardımıyla ince bir iğne kullanılarak biyopsi yapılabilir. Bilgisayarlı tomog­rafi hastalığın durumuna ilişkin çok ya­rarlı bilgiler verir. Bilgisayarlı tomogra­fi uygulamasının ilaç tedavisinden önce yapılması karın zarı arkasındaki deği­şikliklerin önceden bilinmesini ve ilaç­lara verilen yanıtın daha sağlıklı değer-lendirilebilmesini sağlar.
İskelet ve beyin sintigrafisi gibi in­celemeler herhangi bir belirti beklen­meksizin yapılmalıdır. Sindirim sistemi ve karaciğer filmlerine, kuşku verici be­lirtiler varsa başvurulur. Yapılacak ince­leme belirtilere yol açan organlarla sı­nırlıdır. İlk tedavinin ardından hastalı­ğın bütünüyle gerilediği ve belirtilerin kaybolduğu durumlarda önce 1-2 ay arayla, 2. ve 3. yıllarda 3-4 ay arayla gö­ğüs filmi çekilir. Üç ayda bir bilgisayar­lı tomografi incelemesi önerilir. Ayrıca lenfografi yapılabilir.
Son yıllarda laboratuvar incelemele­rine ağırlık verilmektedir. Özellikle be­lirteç denen bazı biyolojik maddelerin tümör tanısında taşıdıklan önem daha iyi anlaşılmışın”. Bunlar dölütte plazma proteinlerinin büyük bölümünü oluştu­ran alfa-fetoprotein (AFP) ve eteneden (plasenta) salgılanan koriyon gonadot-ropininin beta parçasıdır (B-HCG). Radyoimmünolojik yöntemlerle yapılan ölçümlerde, seminom dışında testis tü­mörü olan hastaların yüzde 65-70′inde AFP, yüzde 55-60′ında B-HCG değerle­ri yüksek bulunmuş, her iki belirtecin bir arada ölçülmesiyle bu oran yüzde 85-87′ye kadar yükselmiştir.
Bu belirteçlerin testlerde olumlu (pozitif) sonuç vermesi, klinik ya da ya­pısal olarak ortaya konamasa bile, tü­mörün varlığını ve etkin halde olduğu­nu göstermeye yeterlidir. Her iki belir­tecin düzeyleri mutlaka eşzamanlı ola­rak ölçülmelidir. Seminom dışı tümörlü hastaların yaklaşık yüzde 40′ında bu iki belirteçten yalnızca birinin düzeyi yük­sektir. Aynca hastalığın gidişi sırasında iki belirtecin düzeyi paralellik göster­mez. Cerrahı girişim, ışm ve ilaç tedavi­sinin ardından belirteçlerin kanda yete­rince azalmaması, tümörün gizli artıklarının bulunduğunu düşündürmelidir. Be­lirteç düzeylerinde ani yükselmeler ise hastalığın yinelemekte olduğunun bir göstergesidir. Ama bu durumdan emin olmak için başka incelemeler de gerekli­dir. Genel olarak belirteçlerin düzeyin­deki değişiklikler, hastalığın yinelediği­ni ya da gerilediğini birkaç ay öncesin­den gösterdiği için AFP ve B-HCG’nin düzenli olarak saptanması tedavide bü­yük önem taşır. İlk klinik muayenede ve tedavi amacıyla yapılan her türlü giri­şimden sonra Ölçüm yapılmalıdır.
Hastalığı tam anlamıyla gerileyen, tedaviden önceki belirteç düzeyleri yük­sek olan ya da teslisleri çıkanlmadan önceki belirteç düzeyleri bilinmeyen hastalarda, incelemeler belirli bir düzen içinde sürdürülür. İlk yılda her ay, 2. ve 3. yıllarda 4 ayda bir, 5. ve 6. yıllarda 6 ayda bir yapılacak incelemeler hastalı­ğın gidişinin iyi bir biçimde izlenebil­mesini sağlar. Aynca klinik ve radyolo­jik nicelemeler sırasında doğacak her yineleme kuşkusu karşısında belirteç düzeylerine bakılmalıdır.

Belirteç olarak kullanılabilecek öbür rnaddelerden laktikdehidrogenaz özel-_-Je seminomlar ya da seminom dışı büyük kütleler olduğunda yararlıdır. Karsinoembriyonal antijen ise düzbağır (rektum) ve kalınbağırsak kanserle­rde daha önemlidir. Testis tümörü olan hastaların ersuyunda (semen) canlı sperma sayısının ızalmasına sık rastlanır. Ayrıca ilaç te­davisi de üreme hücrelerine zarar verebilir. DNA yapısına girerek tümörlü hücrenin, aşırı çoğalma eğilimini ketleyen alkilleyici ilaçlar kullanılmıyorsa, bu tür etki geçicidir.

Ayırıcı Tanı

Testis tümörlerini, verem (tüberküloz), genellikle testisin darbe görmesine bağlı olarak gelişen kan oturması (hematom), restis iltihabı (orşit) ve seyrek olarak başka bir organdan sıçrayarak testiste ortaya çıkan ikincil tümörlerden ayırt et­mek gerekir. Verem testisin üstünde, bu organa yapışık duran ve sperma hücrele­rine depo işlevi gören epididimde ortaya çıkar. Veremin özgün lezyonu olan tü-berkül kütleleri, tespih tanesi gibi yu­varlaktır, bazen de testis dokusunda ki­reçlenme görülür. Verem tanısı için da­ha ayrıntılı bir inceleme için radyografi­den yararlanılır. Testise bir darbe geldiğinin bilinme­si hemen her zaman testis dokusunda hematom oluşumunu düşündürmekle birlikte, pıhtının testis dokusunda yarat-nğı kalıcı şişliğin ve onarım sürecinde ortaya çıkan lifsi dokunun ayırıcı tanısı güçtür. Basit bir testis iltihabı, akut ilti­hap belirtilerinin varlığından dolayı ko­laylıkla ayırt edilebilir. Çeşitli irilikte nodüllerin oluştuğu granülomatoz ilti­hap ise seyrek görülür ve yanlışlıkla tü­mör tanısı konmasına yol açabilir. Ama ayırt edici tanı mikroskopik incelemeyle kesinlik kazanır.

Hastalığın Gidişi ve Komplikasyonlar

Tümör önce bütün testise yayılır. Bölge­sel lenf düğümlerine sıçrama (metastaz) oldukça sık görülür. Seminomlulann yüzde 50’sinden fazlasmda, seminom dışı tümörlerin yüzde 75-80′inde, klinik tanı sırasında bu metastazlara rastlan­maktadır. Tanı gecikirse büyüyen lenf düğümlerinin dokulara basınç yapma­sından kaynaklanan belirtiler ortaya çı­kar. Kasık lenf düğümlerine metastaz yalnızca bütün testis torbasına yayılan tümörlerde ya da kasık kanalından tor­baya inmeyen testisten çıkan tümörler­de görülür. Testis tümörlerinin yayılımı testis torbası içinde yer alan spermatik kordon toplardamarları aracılığıyla, tü­mör sağ testisteyse alt anatoplardamara, sol testisteyse sol böbrek toplardamarı­na doğru olur. Koryokarsinomlar özel­likle lenf düğümlerine yayılmadan doğ­rudan toplardamar yolunu kullanır. Ak­ciğerler lenf düğümü dışındaki metas­tazların en sık görüldüğü organlardır. Metastazlar en çok yuvarlak biçimli, çok sayıda ve farklı büyüklüktedir. Da­ha ileri evrelerde akciğer zarında (plev-ra) sıvı toplanır, karaciğer, kemik ve be­yin metastazları görülür.

En sık görülen komplikasyonlar aşa­ğıda sıralanmıştır:

• Baskı ve tıkanmaya bağlı belirtiler – Karın zarı arkasındaki büyük lenf dü­ğümlerinin idrar yollarına, alt anatoplar­damara ve omurganın yanlarında bulu­nan sinirlere baskı yapmasından kay­naklanır. İlerlemiş olgularda mideye ya­yılma olabilir.
• Solunum yetmezliği – Akciğer dokusundaki metastazların yaygınlığına ya da akciğer zan katmanları arasındaki sıvı­ya bağlı olarak akut ya da kronik solu­num yetmezliği ortaya çıkabilir.
• Beyin metastazları – Tek bir odakta ya da olguların yüzde 15′inde görüldü­ğü gibi çok sayıda olabilir.

Tedavi

Geliştirilen tedavi girişimleri sayesinde embriyonsu yapıda testis tümörlerinin her tipinde ve evresinde iyileşme sağla­nabileceği gösterilmiştir. Tedavide bu ilerleme, seminomlarda yüksek enerjili yaygın ışın tedavisi aracılığıyla, seminom dışı tümörlerde ise birden çok ilaç kullanımına dayalı kemoterapiyle sağ­lanmıştır. Günümüzdeki tedavi sorunla­rı özellikle seminom dışı tümörlerde or­taya çıkar. Bu sorun, seçilen ilk ilaçlar­dan sonra tedavinin hangi ilaçlarla sür­dürüleceği noktasında yoğunlaşır. İler­lemiş evrelerde bulunan ya da yalnızca cerrahi tedavi uygulanıp sonradan yine­lemiş olgularda, bir engel yoksa cerrahi girişimle birlikte çok ilaca dayalı kemo-terapi uygulanabilir. Ayrıca yeni ilaçlar ve ilaç tedavisinde kullanılabilecek maddeler üzerinde çalışmalar yapılmak­tadır. Bunların özellikle metastazı olan hastaların iyileşmesine önemli ölçüde katkıda bulunacağı sanılmaktadır.

• Cerrahi tedavi – Testis tümörlerinde uygulanacak orşiektomi her durumda bütün testis ve çevre dokusunun alınma­sıyla gerçekleştirilir. Köktenci olmayan ve yanlış uygulanan cerrahi girişimler sonucu tümörün hem testis torbalarının bulunduğu bölgede, hem de kasık lenf düğümlerinde yineleme olasılığı olduk­ça yüksektir. Bu ikinci olasılık, daha önce yapılan bir cerrahi girişim nede­niyle lenf akışı bozulmuş hastalarda (ör­neğin çocuklukta kriptorşİdizm ya da skrotum fıtığı nedeniyle ameliyat edil­miş olanlarda) yüksektir.
Karın zarı arkası lenf düğümleri ise seminom dışı embriyonsu hücre tümör­lerinde ya da saf Ttoryokorsinomlarda alınmalıdır. Bazı klinik çalışmalar, ka­rın zan arkasındaki lenf düğümlerinin önemli ölçüde etkilendiği seminom ol­gularında da lenf düğümlerinin alınma­sında yarar olduğunu göstermiştir. Gerçekten de bu tip tümörler, genellikle ti-’, pik seminomlara göre ışın tedavisine’ daha az yanıt verir. Bu girişim, tümör ti­pinin kesin olarak anlaşılmasından son­ra uygulanmalıdır. Bazen hastanın durumu ancak karnı açılarak incelendiğinde anlaşılabilmektedir. Uygulanan teknik ne olursa olsun, büyük damarlar boyunca uzanan bütün lenf dokusu ve çevresindeki bağdoku çı­karılmalıdır. Kasık lenf düğümleri yal­nızca bu bölgede klinik ya da radyolojik olarak metastazdan kuşkulanıldığı du­rumda çıkardır. Lenf düğümlerinin tam olarak çıkanldığmdan emin olmak için gözle görülür bütün lenf düğümlerinin çıkarılması ya da lenfografi inceleme­sinde büyümüş lenf düğümlerinin çıka­rıldığının görülmesi gerekir. Cerrah ke­serek aldığı bölgenin sınırlarında gözle görülür tümör artıklarının bulunmama­sına bakarak tümörün bütünüyle çıkarıl­dığına karar verir. Bu bölümler metal mandallarla işaretlenir.
Beş yılldc sağ kalma süresi, semi-nom dışı tümörlerde karın zan arkası lenf düğümlerinin etkilenip etkilenme­diğine bağlıdır. Tümörün bütünüyle çı­karılıp çıkarılmaması da sağ kalma süre­sini etkiler.
• Işın tedavisi (radyoterapi) – Semi-nomlu hastalarda seçilecek tedavi aşağı­daki gibi düzenlenebilir:
a) Işın ve İlaç tedavisinin birlikte uy­gulandığı hastalarda kemik iliğinin za­rar görme olasılığı yüksektir, Bu neden­le ışın verme olanağı yoksa lenf düğüm­lerini çıkarma yoluna gidilmelidir.
b) ilerlemiş evredeki bütün olgular­da “kısmi gerileme” durumunda, tedavi­nin bitiminden 8 hafta sonra, özellikle de ilk tanı anaplastik seminom ise cerra­hi tedavi düşünülmelidir. Hastalık yine­lerse daha sonra ilaç tedavisi uygulanır.
Koryokarsinom bir yana bırakılırsa, seminom dışı tümörlerde ışın tedavisi, diyafram altındaki başlıca lenf düğüm­lerinin alınmasından sonra uygulanır. Özellikle mikrometastazlar, yani lenfog­rafi ile gösterilemeyen ikincil tümör odaklan üzerinde etkili olan bu tedavide beş yıl süreyle sağ kalma, lenf düğümle­rinin çıkarılması sonrası elde edilen oranlara (yaklaşık yüzde 90) yakındır.
Lenf düğümünün cerrahi girişimle çıkarılması (lenfadenektomi) ile ışın te­davisi arasındaki seçim, bölgesel, sınırlı tümörlerde uzmanların görüşüne bağlı­dır. Günümüzde onkologlar (kanser uz­manları) lenfadenektomiyi yeğlemekte­dirler. Böylece hastalığın gerçek evresi saptanıp daha sonraki tedavi planlanabi­lir. Buna karşılık, ameliyatla ulaşılama­yan bölgelerdeki odakların temizlenme­sinde ışın tedavisi yararlıdır.
Başka tümörlerde olduğu gibi ışın tedavisi mediyastin (akciğerler arasın­daki bölge), karaciğer ya da böbrek üze­rindeki baskıyı ve bu baskının yol açtığı ağrıyı azaltmak ya da beyin metastazla­rını küçültmek için uygulanabilir. Genel olarak ışın tedavisi, seminomlarda se­minom dışı tümörlere oranla daha etki­lidir. Kütle büyüdükçe ışın tedavisinin etkisi azalır.
• İlaç tedavisi (kemoterapi) – Tümör tedavisinde yeni ilaçların ve tedavi yol­larının kullanılması, İlerlemiş evredeki bütün testis tümörlerinin gelişmesini sı­nırlama olanağı sağlamıştır.
Günümüzde kullanılan ilaçlar, has­taların büyük bölümünde iyileşme sağ­lamaktadır. Günümüzde bütün testis tü­mörlerinin tedavisinde tümöre karşı et­kili olan değişik ilaçlar bir arada kulla­nılmaktadır.
Ama bu ilaçların etkisini kesin bi­çimde saptamak için daha kapsamlı ve­rilere gereksinim vardır. Örneğin 2-3 kürlük tedaviden sonra tümör metasta­zında tam gerileme sağlanabilmesine karşın, özellikle yaygın metastazları olan hastalarda kaç kür ilaç kullanılma­sı gerektiği tartışmalıdır. Uzun süre kul­lanıldığında ilaçların kalıcı zehir etkisi yarattığı da bir gerçektir.
Uygulamada üç kür ilaç tedavisin­den sonra yanıt alınmazsa, aynı tedaviy­le iyileşme olanağı bulunmadığı sonu­cuna varılır. Ayrıca başlangıçta sağla­nan gerileme etkisinin devamı için teda­viyi sürdürmek yararsızdır. Gene de, ilaç tedavisi sonrası uygulanan cerrahi girişimin tümör gelişimini durdurmadı­ğı görülürse, en az iki kür ilaç kullanıl­ması yararlıdır.

• Komplikasyonların tedavisi – Testis tümörlerinde komplikasyonlarm tedavi­si çok güçtür. Günümüzdeki tedavi ola­nakları erken tanıyla birlikte tehlikeli komplikasyonlann ortaya çıkmasını en­gelleyebilmektedir. Ama bu ikincil has­talıkların ortaya çıkması, artık vücuttaki tümör oluşum sürecinin son evreye yak­laştığım, daha Önce kullanılan bütün ilaçların tedavi edici Özelliklerini yitir­diğini gösterir.

• Yan etkiler – Testis tümörlerinin te­davisinde cerrahi girişimlerin ve kulla­nılan ilaçların çeşitli yan etkileri olabi­lir. Bu yan etkiler hastaya ayrıntılı ola­rak anlatılmalıdır. Ameliyatla karın zan arkasındaki lenf bezlerinin iki yanlı ola­rak bütünüyle çıkarılması, olguların yaklaşık yüzde 80′inde sperma üretimi­nin durmasına,yani kısırlığa yol açar. Bazı hastalarda normal boşalma, cerrahi girişimden yıllar sonra kendiliğinden, bazılarında da ancak cinsel birleşmeden 1-2 saat önce uyarıcı ilaç alınması saye­sinde gerçekleşir. Aynca tedaviye baş­lamadan önce olguların yüzde 90′ında, ersuyu (semen) sıvısının çok az sperma içerdiği ya da hiç içermediği unutulma­malıdır. Teslislerin sperma üretimi bir­biri ardına alınan ilaçlardan sonra daha da azalır. Tedavide alkilleyici ilaçlar kullanılmazsa, sperma azlığı ya da yok-; luğu geçicidir. İlaç tedavisinin ardından’ yapılan cerrahi girişimlerde kanama, enfeksiyon gibi etkiler ortaya çıkabilir. Seminom dışı tümörlerde uygulanan ışın tedavisi geç yan etkilere, örneğin; bağdokusu artışına, ışınıma bağlı doku ölümüne, kısırlığa ve yeni bir tümörün ortaya çıkmasına neden olabilir.
İlaç tedavisinin yan etkileri, özellik­le testis tümörlerinde kullanılan cis-platin ve bleomisinin sonradan ortaya çıkan zehirleyici etkilerine bağlıdır. Özellikle tedavi kürleri sırasında hasta­ya yeterince sıvı verilmemişse, cis-platin ilerleyici böbrek rahatsızlığına, daha seyrek olarak da işitme azlığına yol açar. Vücutta biriken ilaç dozu 1.000-1.200 mg/m2lye ulaştığında bu ağır yan etkilerin ortaya çıkması hemen hemen kaçınılmazdır. Bu nedenle, 3-4 kürlük tedaviden sonra sık sık böbrek işlev testleri ve işitme kontrolleri yapıl­malıdır. Aynı biçimde biriken toplam bleomisin dozu 200-250 mg/m2′yi aşar­sa, akciğer iltihabı ve akciğerde bağdo­ku artışı görülür. Yineleyen radyolojik kontrollerde bleomisine bağlı akciğer hasarı izlenmelidir. Önceden bleomisin-le tedavi edilen hastalarda, ameliyatın ardından akciğer komplikasyonu geliş­me olasılığı yüksektir.
İlaç tedavisinde kullanılan adriamisin adlı ilaç da biriken toplam dozu 550-600 mg/m2lye eriştiğinde kardiyo-miyopatiye (kalp kası hasarı) yol açabi­lir. Olguların önemli bölümünde akut yan etkiler bulantı ve kusmadır. Vin-blastin verilmesinin ardından olguların yüzde 50’sinden fazlasında kas ağrıları ve bağırsakta kısmi felç ortaya çıkabilir. Bu yan etkiler önemliyse de 4-6 günde geriler. Olguların büyük çoğunluğunda kemik iliğinin etkinliği azalır. Bu da ol­guların yüzde 10′unda, akyuvar yapımı yetersizliğine bağlı olarak bağışıklığın zayıflamasına ve mikroorganizmaların bütün vücuda yayılması sonucu yaygın enfeksiyonlara yol açar. Sonuç olarak ilaç tedavisi sürerken 3-4 günde bir kan sayımı yapılmalı ve hastanın ateşi yük­seldiğinde hemen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Bazı olgularda iyileş­meyi sağlamak için akyuvar nakli gibi daha yoğun bir tedavi gerekebilir. Sey­rek görülmekle birlikte kandaki trombo-sitler azalırsa trombosit verilir. Kansız­lık ise daha seyrek görülür.
Hastalarda ilaç tedavisine bağlı tam ya da kısmi saç dökülmesi çok sık orta­ya çıkar. Ama bu hemen her zaman ge­çici bir yan etkidir.

Beklenen Gidişi (Prognoz)

Testis tümörlerinin gidişinde önemli öl­çüde iyileşme sağlanmıştır.. Bu iyileş­me, artık daha doğru tanı konabilmesi, daha etkili tedavi yöntemlerinin gelişti­rilmesi ve tedavinin daha iyi yönlendi­rilmesi sayesinde gerçekleşmiştir.
• Seminomlar – Seminomlar için 5 ve 10 yıllık yaşama süresi olguların yüzde 55′inden yüzde 90′ına kadar değişir. Or­talama yüzde 72 olan yaşama süresi ve iyileşme oranı hastalığın girdiği evre ile uygun tedavinin yapılıp yapılmamasına göre Önemli ölçüde değişir. Tedavide başarının tümör kütlesinin büyüklüğüy­le ilgisi yoktur.
• Seminom dışı tümörler – Bu tümör­lerde sağ kalma süresi hastalığın evresi­ne uygun tedaviye, metastazların yay­gınlığına ve yerlerine, biyolojik belirteç­lerin varlığına bağlıdır.
Biyolojik belirteçlerin varlığı, tam bir gerilemenin olup olmadığını göster­mesinin yanı sıra, yaşama süresine iliş­kin bilgi vermesi açısından önemlidir. AFP ve B-HCG’nin değerleri, tümörleri bütünüyle gerilemiş durumdaki hastala­rın yüzde 90′ında normaldir. İki belirteç de yüksekse bu oran yüzde 40′a (yalnız AFP için yüzde 25, yalnız B-HCG için yüzde 45) iner. Ayrıca LDH değeri 460 ünite/L’nin üzerinde olan hastaların yüz­de 20′den azı ilaç tedavisine tam yanıt verir. Testis tümörlerinde LDH değeri yüksek olan hastaların yaklaşık yüzde 70′inde tümör, ameliyatla çıkartılamayacak kadar ilerlemiştir.