Akut böbrek yetmezliği, çeşitli etkenlere bağlı olarak, böbrek işlevlerinin ani olarak bozulmasını anlatan bir terimdir.

Hastalığın genellikle ilk fark eçlilen belirtisi, hastanın çıkardığı günlük idrar miktarındaki azalmadır.

Bu azalma “Oligüri” düzeyindedir.

Yani hastaların günlük idrar miktarı 500 mi ‘nın altındadır. Ancak oligüri gelişmeyebilir.

Akut böbrek yetmezliğinin klinik özelliklerine ve belirtilerine geçmeden Önce, hastalığı yaratan etkenlerden söz edeceğiz.

1) Karbontetraklorür zehirlenmesi
2) Sülfonamidler
3) Amfoterisin B
4) Arsenik
5) Cıva
6) Mantar zehirlenmesi
7) Akut glomerülonefrit
8 ) Şok
9)  Geniş yanıklar
10) Ezilmeler
11} Böbrek kan dolaşımının bazı kalp damar ameliyatları sırasında bozulması
12) Peritonit
13) Enfeksiyon hastalıkları
14) Penisilin allerjisi
15) Kanın damar içinde hemolize (kan hücrelerinin damar içinde parçalanması) uğraması

16) Şeker hastalığı
17) Karaciğer yetmezliği
18) EHampsi
19] Septik abortus
20) Doğum sonrası kanamalar
21) Plasenta previa.

Kronik böbrek yetmezliğinde en önemli bozukluklar nelerdir?

Cevap
Özellikle glomerüllerle ilgili bozukluklar önemlidir. Bu olgularda ilti-habi sürecin şiddeti azalmış, ama iltihap ortadan kalkmamıştır. Bunu hücrelerin üreme hızındaki artış izler. Öncelikle kılcal damar bölgele­rini tıkama eğilimindedir, daha sonra nedbe dokusuna dönüşür. Böyle­ce glomerüller giderek işlevsizleşir ve süzme görevini yerine getire­mez.

Diğer taşların görülebilmesi için “întravenöz piyelografi” [1VP] denilen özel bir yöntemle, böbreklerin röntgeninin çekilmesi gerekmektedir. % 80 vakada böbrek taşı tek tarafta oluşur. Sağ böbrekte daha sık taş oluşmaktadır. Erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha sık olarak böbrek taşma rastlanmaktadır. % 60 vakada böbrekte tek bir taş bulunmaktadır. Böbrek taşı 0.5 cm ‘den 5 cm ‘ye kadar büyüklükte olabilmektedir.İdrar içinde ürat, fosfat, oksalat gibi kristalloid-îer erimiş durumdadır. Normalde idrar yolları idrar ile ıslanmaz. Ancak idrar yollarında gelişecek olan bir iltihap, buraların idrarla ıslanabilmesine yol açar.

Islanabilen bu anormal yüzeylere ise idrar içindeki kristalloidler çökmeye ye böylece taş oluşmaya başlar. Üre, azot, salisilik asit gibi idrar içinde bulunabilen bazı maddeler, “Hidrotrop madde-ler”dir. Bu maddeler kristalloidlerin idrar içinde erirliklerini artırırlar, dolayısıyla da bu kristalloidlerin çöküp taş oluşturmalarına engel olurlar. İdrar içinde “Nükleik asit”, “Kondroitin sülfürik asit” gibi kolloidler bulunmaktadır. Bu kolloidle-rin yokluğunda böbrek taşlan oluşmaktadır. İdrar içindeki kristalloidlerin normalden fazla yoğunlukta bulunmaları ya da kişinin su kaybı nedeniyle yoğun idrar çıkarması, böbrek taşlarına hazırlayıcı bir etkendir. İdrar alkali olduğunda fosfat taşları oluşur, asit idrarlarda ise böbreklerde sistin ve ürat taşları oluşur. Böbrek taşı vakalarının % 4′üniin nedeni ise “Gut” hastalığıdır. Taş vakalarının % 5′inde ise ailesel eğilim saptanmaktadır.

A vitamini eksikliği, idrar yollarındaki darlıkların yol açtığı idrar akışı yavaşlaması, uzun süre yatalak olmak, kronik kemik iltihaplan, hiperparatiroıdizm, D vitamini fazlalığı böbrek taşlarının oluşumuna yol açan çeşitli etkenlerdir. Böbrek taşları genellikle böbrek kaliksleri içinde oluşurlar. Böbrek taşı idrar akışı ile dışa atılma yoluna girdiğinde, idrar yollarını herhangi bir bölgeden tıkayabilir. Bunun sonucu olarak da tıkanmanın gerisinde idrar birikebilir. Bu durum da böbrek ve idrar yollarında infeksiyonların oluşmasına yol açabi-bilir. Taş, idrar yolları içinde hareket ederken kanamaya da yol açabilir.Böbrek taşlarının büyük bir çoğunluğu hastayı rahatsız etmez. Beürti verdiğinde ise, en önemli belirtiler “Ağrı” ve “Hematüri”dir. Ağrı, böbrek taşının idrar yolları içinde ilerlemesi sonucu idrar yollarında gelişen spazma bağlıdır. Ağrı küt olabileceği gibi, “Kolik” denilen çok şiddetli, batıcı bir ağrı özelliğinde de olabilir, Koük ağrısı çok şiddetlidir, hasta kıvranır, yüzü solar, ter döker. Ağrı bütün karına yayılabilir. Bulantı ve kusma ağrı sonucu gelişebilir. Taşın idrar yollarını zedelemesi sonucu idrarda kan çıkabilir [hematüri).

Böbrek taşlarının neden olduğu ağrı atakları sırasında, hastaya morfin ya da benzeri ağrı kesicilerinin ve spazm çözücü ilaçların verilmesi, ağrının dindirilmesi bakımından yararlı olmaktadır. Hastanın fazla miktarda su içmesi, idrar akımını artıracağından, taşın düşmesini kolaylaştırabilir. Kendiliğinden düşmeyen ve hasta için tehlikeli olabilecek böbrek taşlarının ise cerrahi yöntemlerle çıkartılması gerekir. Etten ve sıvıdan zengin, karbonhidrattan ise oldukça fakir bir diet ve’ günde bir saat kadar yürümek ya da düzenli olarak spor yapmaki böbrek taşlarına karşı değerli bir önleyicidir.Böbrek taşlan olağan koşullarda id­rarda çözünmüş maddelerin çökelerek sert birikinti parçacıkları oluşturmasıyla ortaya çıkar. Böbrek taşı oluşumuna yol açan bu maddelerin başlıcalan tirat, ok­salat ve kalsiyum fosfat gibi bileşikler­dir.

Taşın oluşum yerine göre değişen hastalık belirtileri ortaya çıkabilir. Taşlar böbrek çanaklarına (kaliks) ya da havu­zuna (pelvis) yerleşebilir. Ayrıca siyek (üretra), idrar kesesi ve idrar borularında da (üreter) bulunabilirler. Böbrek taşlan sayılarına, bulundukları yerlere ve kim­yasal yapılarına göre sınıflandırılmakta­dır. Az sayıda ve küçükseler yuvarlak,idrar kesesi taşlannda olduğu gibi çok sayıda ve birbirlerine sürtünüyorlarsa köşelidirler. İri olmaları böbrek çanağı ve havuzu gibi boşluklarda oluştuklarını gösterir. Boyutlan ise çok küçük olan­lardan bütün böbrek boşluğunu doldura­cak iriliğe ulaşanlara kadar değişir.

NEDENLERİ
Böbrek taşlan bazen bir metabolizma bozukluğuna bağlı olarak gelişir, bazen de kalıtsal yolla ortaya çıkar. Taşın oluşma nedeni idrar yoğunluğunun art­ması ya da çözünmüş maddelerin idrar­da aşırı miktarda bulunmasıdır.Taş oluşumuna yol açan metaboliz­ma hastalıkları için böbrek kaynaklı asi-doz (asitlİk düzeyinin yükselmesi), ka­lıtsal hastalıklar için ise sistinüri (sistin gibi gibi amino asitlerin idrarda aşırı artması) Örnek olarak verilebilir. Ama böbrek taşı olgularının yüzde 70-80′e varan bölümünde kesin bir neden göste­rilemez. Taş oluşumu genellikle kalıtsal ve başka bazı belirleyici etkenlere bağ­lanır. Bunlar arasında idrarda kristalleş­me eğilimi olan maddelerin bulunması;idrar akışının bir engel yüzünden dur­ması; idrarın asittik (pH) derecesinin değişmesi, idrar yollanrıın iltihaplanma­sı gibi çökelti oluşturacak maddelere uygun fiziksel ve kimyasal ortamın ha­zırlanması; çevrelerinde çökelmeyi ko­laylaştıracak bir öz oluşturan bakteri, hücre artıkları gibi maddelerin varlığı sayılabilir.Kendi başına taş oluşumuna neden olan tek hastalık birincil hiperparatiroidizmdir. (paratiroit bezinin aşın çalış­ması). Kanda ve idrarda kalsiyum düze­yinin artması kalsiyum fosfat taşlarının oluşmasına uygun ortamı hazırlar. Kal­siyum taşlan ise bütün böbrek taşlarının yüzde 50-80′ini oluşturur.

En sık görülen böbrek taşlan grimsi kırmızı renkli kalsiyum oksalattan olu­şur. Bunu beyaz renkli kalsiyum fosfat ve sarımsı kahverengi kalsiyum ürat taş­lan izler. Gut (damla) hastalan gibi id-rarlannın asit derecesi yüksek olanlarda kahverengi ürik asit taşlanna oldukça sık (bölgelere göre yüzde 5-33)rastlanır. Ender görülenlerler arasında ise yeşi­limsi sistin ve sarımsı kahverengi ksan-tin taşları sayılabilir.Böbrek havuzunda oluşan taş, çok büyük değilse, idrar borusu yoluyla id­rar kesesine iner. Burada prostat büyü­mesi gibi idrar çıkarmayı güçleştiren koşullar oluşmuşsa, daha da irileşebilir ya da idrarla birlikte keseden atılır. Öte yandan böbrek taşları idrar kesesine in­meden böbrek havuzu ağzında ya da id­rar borusunda takılıp kalabilir. Bu du­rumda bazen böbrek tıkanıklığı ortaya çıkabilir.

GÖRÜLME SIKLIĞI
Böbrek taşı erkeklerde kadınlara oranla en az üç kat daha yaygındır. En çok 30-50 yaşlar arasında görülür.Hastalığın coğrafi dağılımı düzen­sizdir. Mısır, Çin, Rusya, Galler, Mada­gaskar, ABD’nin güneydoğu kesimleri ve Türkiye’ de böbrek taşı olgulanna ol­dukça sık rastlanırken Hindistan’ın gü­ney, Çin’in kuzey kesimleri, İrlanda ve Güney Amerika’da böbrek taşı olguları hemen hemen hiç görülmez.Bu dağılım hastalığın oluşumunda beslenme, iklim ve jeolojik etkenlerin önemli olduğuna ilişkin kuramlan tam olarak desteklememektedir.

BELİRTİLERİ
Böbrek taşı uzun süre belirti vermeyebi­lir ya da son derece önemsiz yakınmala­ra yol açar. Değişik şiddette ağrı ile id­rarın kumlu çıkmaya başlaması böbrek taşım düşündürür. Hastalığın temel be­lirtisi “böbrek koliği” denen tipik sancı­dır. Bu birden başlayan şiddetli ağn nö­betlerine, içinde taş bulunan idrar boru­su duvarının spazm biçiminde kasılma-lan ya da taşla tıkanmış böbrek havuzu­nun gerilmesi aniden başlayan şiddetli ağn nöbetlerine yol açar. Önceleri ara­lıklı gelen, daha sonra süreklilik kaza­nan sancılar genellikle ilk olarak bel bölgesinde duyumsanır. Buradan idrar yollan boyunca yayılan ağn makat çev­resinde, erkekte erbezleri ve kamış ba­şında, kadınlarda büyük dudaklarda, ayrıca kasık, uyluk içi ve bazen göğüs altı ve kürek kemiklerinde görülür. Ağrının en şiddetli olduğu dönemde huzursuz­luk, bunaltı, soğuk ter, bel kaslarında kasılma, bulantı ve kusma görülür. Has­ta taş düşürüyorsa, taşm dar siyek (üretra) kanalından geçerken yarattığı ağn son derece şiddetlidir. Taş düşürüldük­ten hemen sonra hasta rahatlar ve ortaya çıkmış olan bütün belirtiler kaybolur.

Ağn sırasında çıkanlan idrar miktarı az ve belirgin biçimde kanlıdır. Taşın böb­rek havuzuna dönmesi ya da idrar kese­sine inmesiyle belirtiler hafifler.Belde hafif bir dolgunluk duygusun­dan başka yakınmaya yol açmayan iri böbrek taşlan da olabilir. Bu çelişkili durumun nedeni büyük taşlann böbre­ğin bir bölgesinde hareket edemeyecek biçimde sıkışmış olmasıdır. Bu olgular­da kesin tanı koymak her zaman kolay olmaz.

İNCELEMELER

Günümüzde tanıya götürecek yeterlilik­te inceleme yöntemleri vardır. Önemli olan ağnlı dönemi yaşamadan gerekli önlemlerin alınmasıdır. Temel tanı yön­temlerinden biri radyolojik incelemedir. Hastalann yaklaşık yüzde 80′inde taşlar kalsiyum tuzlarından (fosfat, oksalat, karbonat) oluşur. Kalsiyum taşları rönt­gen ışınlarını geçirmediğinden çekilen filmlerde kolayca belirlenir. Röntgen ışınlarım geçiren ürat, ksantin ve mag-nezyum-amonyum fosfat taşlarını sap­tamak için idrar yollanna kontrast mad­de verilmesi gerekir. Bu dolaylı yönte­min bir uygulaması hızla kandan böb­reklere geçecek kontrast maddenin da­mardan verilmesidir. Röntgen ışınlarını engelleyen kontrast madde aracılığıyla idrar yollan görünür duruma gelirken, böbrek taşlarının bulunduğu yerler kontrast maddenin dolduramadığı alan­lar olarak kalır. Bu yöntemin iki adı vardır: İntravenöz (damar yoluyla) ürografi adı görüntülemeye yardımcı maddenin damara verilmesinden, “inen ürografi” adı ise kontrast maddenin kandan böbreklere doğru inmesinden kaynaklanır. İnen Ürografinin yeterli bilgi sağlayamadığı durumlarda klinik belirtiler ve laboratuvar verileri böbrek taşını düşündürüyorsa “çıkan ürografiye” başvurulur. Bu yöntemde kontrast maddeyi damar yerine doğrudan idrar yollarına vermek için siyekten sokulan bir boru (kateter) kullanılır.

Karın ultrasonografisi, röntgen ışın­larını geçirsin ya da geçirmesin, çapı yarım santimetre kadar olan küçük taş­ların bile yerini kesin biçimde belirle-yebilen bir yöntemdir. Ama bu yöntem­le idrar borusundaki taşlar ve idrar yol­larında taşın yol açtığı değişiklikler ya da taş oluşumunu hazırlayan yapısal özellikler belirlenemez. Ultrasonografı hastaya zarar vermemesi ve uygulama kolaylığı nedeniyle özellikle belirtisizDolguların tanısında oldukça yararlı bir yöntemdir. Laboratuvar incelemeleri de hastalığın tanısında büyük önem taşır. İdrarda kan aranması, idrarın asit dere­cesinin belirlenmesi, kanda kalsiyum ve ürik asit düzeylerinin ölçülmesi tanı için değer taşıyan incelemelerdir. Taşla­rın tedaviye yönelik kimyasal analizi ve idrar kültürü de çok önemlidir.
Kontrast maddenin kullanılmadığı dolaysız radyografik incelemede taş kuş­kusu uyandıran lekeler, ürografi yoluyla ayrıntılı biçimde saptanabilir. Bu yön­tem sayesinde taşın yeri, böbrek ve idrar yollarının işlevlerine etkisi anlaşılmakla kalmaz, taşsız böbreğin işlevlerine iliş­kin daha ayrıntılı bilgiler elde edilir.
KOMPLİKASYONLAR
Böbrek ve idrar borusu taşlarından kay­naklanan komplikasyonlar, yani taşa bağlı ek bozukluklar sık görülür. Büyük taşlar idrar birikmesine yol açarak böb­rek havuzu ve çanaklarında genişleme­ye (hidronefroz), zamanla mikroplan­manın başlamasıyla böbrek iltihabına (piyelonefrit), daha sonra da böbrek do­kusunun apse sonucu yıkıma uğraması­na (piyonefroz) neden olur. Bu kompli­kasyonlar yavaş bir gelişme göstermesi­ne karşın, böbrek yetmezliğiyle sonuç­lanan kronik piyelonefrit kaçınılmazdır

TEDAVİ
Böbrek taşının tedavisi üç aşamada ya­pılır: Ağrı tedavisi; taş oluşumuna ze­min hazırlayan ya da yol açan genel ko­şulların tedavisi; böbrek işlevlerini bo­zan ve/ya da sürekli ağrı yapan taşların cerrahi tedavisi. Sancı biçiminde başla­yan şiddetli ağrı sıcak uygulamasıyla ya da spazm çözücü, iltihap ve ağrı giderici ilaçlarla dindirilmeye çalışılır.

BÖBREK TAŞI TEDAVİSİNDE YENİ YÖNTEMLER

Yeni geliştirilen yöntemler böbrek ve idrar yollarındaki taşların cerrahi teda­visinde büyük ilerleme sağladı. İsveç’ te bulunan ve özellikle Almanya ve İn­giltere’de daha da geliştirilen perkütan litotripsi adh yöntem geleneksel cerrahi tedavi yöntemlerine göre önemli üstün­lükler taşımaktadır. Deride açılan bir delikten böbrek taşlarının alınmasını olanaklı kılan bu yöntem, kullanılan ay­gıtların basit, uygulamanın hızlı ve da­ha masrafsız, sonuçlanıl son derece olumlu olması nedeniyle birçok ülkede yaygın biçimde kullanılmaya başlamış­tır. Üstelik geleneksel tedavinin ameli­yat sonrası ağrılı dönemi ve hastanede uzun süre kalma gibi istenmeyen so­nuçlan da bu yeni yöntemle aşılmıştır.Perkütan litotripsi yönteminde, önce deriden sokulan nefroskop adlı bir ay­gıtla böbrek boşluklarına ulaşılarak taş­ların görülmesi sağlanır. Taşlar yanm santimetreyi aşmayan çaptaysa aygıtta bulunan penslerle dışarı çekilir. Daha büyük taşlar ses dalgalanya parçalan­dıktan sonra bir pompayla emilir. Bu yöntem yerel ya da genel anestezi kul­lanılarak uygulanabilir. Hastalar girişi­min ilk gününden başlayarak ayağa kal­kıp yemek yiyebilirler.

Deriye giriş ye­rine bir bant yapıştırmaktan başka bir önleme gerek bırakmayan bu yöntemde hasta 3-4 gün sonra hastaneden taburcu edilir.Böbrek taşımn bir başka tedavisi de taşların vücut dışında yaratılan sesüstü ultrason dalgalarla ufalanıp idrar yolla­rından atılmasıdır. Bu yöntem safra taşı tedavisinde de kullanılır. Ultrasonla taş kırma tedavisinin hastayı ve uzmanı zor duruma düşüren komplikasyonlan, ek olarak litotripsinin de kullanılmasını gerektirir. Önce litotripsi, sonra ultra­sonla taş kırma yönteminden yararlan­ma birçok nedenden ötürü daha uygun görülmektedir.En sert taşlar bile deriden girilerek uygulanan yöntemle parçalanabilir. Bu­nu izleyen taş kırmayla böbrek taşlan-nın kesin biçimde tedavisi gerçekleşmiş olur. Bu iki yöntem hasta anestezi altındayken birlikte uygulanabilir. Böbrek taşlarının çıkarılmasına yönelik bütün girişimlerin başansı taşın boyuttan, bi­çimi, sertliği ve yerine; ayrıca idrar yol­larının darlık, Ödem ve eğrilik gibi özel­liklerine bağlıdır.

CERRAHİ TEDAVİ
Cerrahi tedavi günümüzde çok sınırlı olarak uygulanır. Daha çok böbrek taşı­nın özellikleri nedeniyle litotripsi ve ultrasonla taş kırma yöntemi uygulana­mayan olgularda kullanılır. Öte yandan taş kırma yöntemi, cerrahi girişim son­rasında boşaltım sisteminde kalan, en­feksiyona ve yeni çökelmelere yol açan taşların çıkarılmasında çok yararlıdır. Ameliyat sonrası kalan taşların şok dal­galarıyla “temizlenmesi” cerrahi girişim ile bütün taşların çıkarılma zorunlulu­ğunu ortadan kaldırmış, tersi durumlar­da doğacak sorunları büyük ölçüde çöz­müştür.
KORUNMA
Bütün taş türlerinin zamanla yemden oluşması sık görülen bir durumdur. Kal­siyum taşı olgularının yüzde 20-30′unda bir yıl içinde yinelenme görülmektedir. Bu nedenle bütün böbHc taşı hastala­rında ayrıntılı incelemeerin yapılması zorunludur. Böylece birincil hiperpara-tiroidizm, böbrek kaynaklı asidoz, sisti-nüri ve enfeksiyon gibi belirli bir hasta­lığa bağlı olarak gelişen böbrek taşı ol­guları saptanmalı tıbbi ve cerrahi tedavi buna göre yürütülmelidir.

Böbrek taşı tanısında ultrasonografi gibi hastaya zarar vermeyen tanı yön­temleri başka amaçlar için de kullanıla­bilir. Bazı durumlarda böbrek taşları, yoğun tedavi gerektiren ağır bir genel hastalığın ilk belirtisi olabilir.Böbrek taşı bir yandan iş saati kaybı, doktor ve ilaç masrafları, ultrasonografi ve cerrahi tedavi harcamaları gibi hasta­ya ekonomik ve sosyal yük getirirken, bir yandan da dayanılmaz sancılar ve enfeksiyonlarla zor bir dönem yaşatır. .Ultrasonla taş kırma ile tedavinin birkaç kez uygulanması sonucu böbrek işlevlerinin uzun dönemde nasıl etkile­neceği iyi bilinmemektedir. Ama yapılan araştırmalarda böbrek taşı hastaları­nın yüzde 70′i aşan bölümünde özel bir işlev bozukluğuna rastlanmamıştır. Kalsiyum ve ürik asit atılımında artış, idrar asitliğinin yükselmesi gibi idrar bozuklukları laboratuvar incelemeleriy­le ortaya çıkarılabilmektedir.

Laboratuvar incelemelerinde elde edilen bilgilerin ışığında metabolizma bozukluklarına yönelik tedaviler uygu­lanabilir. Ama bu tedavilerin böbrek ta­şı oluşumunu önleyici etki yaptığı he­nüz kesin olarak kanıtlanamamıştı.
Unutulmaması gereken iki önemli nokta vardır:

1) Olguların yüzde 60′ım aşan bölümünde hastaların bol sıvı al­masıyla böbrek taşı oluşumu Önlenebi­lir: 24 saatte 1,5-2 İt idrar çıkarmak için en az 3-4 İt sıvı alınması böbrek taşlarının önlenmesinde çok yararlıdır. Sıvı alımının kısıtlandığı kalp yetmezliği, yüksek tansiyon gibi du­rumlarda bu yöntem uygulanamaz. Ay­rıca kalsiyum, oksalat ve pürince zen­gin besinlerden kaçınmak gerekir. Böbrek taşı yavaş gelişmesinin do sonucu olarak kronik bir hastalıktır. Hastanın sürekli olarak doktor deneti­minde kalması yararlıdır. Nedeni bilin­meyen böbrek taşı olgularında idrarda ortaya çıkan yüksek kalsiyum düzeyi idrar söktürücü (diüretik) ilaçlar yardı­mıyla denetlenebilir. Bu uygulamayla birlikte tuz alımı azaltılarak sodyumun tedaviyi engelleyici etkisi giderilir. İd­rarında ürik asit ve oksalat düzeyi yük­selmiş hastalarda 24 saatte 300 mg allo-purinol verilmesi oldukça yararlıdır.

Böbreklerde ortaya çıkan nefrotik sendromun başlıca özellikleri şunlardır: 1) Yaygın ödem; 2) idrarda yüksek miktarda protein bulunması (günde 3 gr’den çok protein atılması); 3) kanda albümin düzeyinin azalması; 4) kanda kolesterol, fosfolipit ve trigliserit dü­zeylerinin artması. Nefrotik sendrom, tedavi ve gidişi değişik birçok klinik tabloyu içerdiğinden, tam ve başarılı te­davi için klinik verilerden başka böbrek biyopsisi de önemlidir.
Nefrotik sendroma yol açan böbrek hastalıkları dört ana grupta toplanabilir:
1) Glomerülonefritler. 2) Glomerül-leri tutan genel hastalıklar. 3) Böbrek toplardamarlarında basmç artması. 4) Birincil nefrozlar.
Kronik glomerülonefritler bazen nefrotik dönemden geçebilir ve aylar ya da yıllar geçtikten sonra üremi ile son-lanabilir. Subakut glomerülonefritte de nefrotik bir dönem bulunabilir.
Glomerülleri tutan genel hastalıklar­dan biri amiloidozdur. Ailevi Akdeniz ateşi ve yaygm (multipl) miyelomda or­taya çıkan ikincil amiloidoz sonucu nefrotik sendrom gelişebilir. Bu olgu­larda böbrekten iğne biyopsisi, karın derialtı biyopsisi ya da düzbağırsak (rektum) mukoza biyopsisi yardımıyla amiloidoz tanısı konabilir . Amiloidoza bağlı nefrotik sendromda yüksek tansi­yon ve idrarda kan yoktur. Kan diyalizi ve böbrek nakli, seçilen tedavi yöntem­leridir.Şeker hastalığının en önemli komplikasyonlanndan biri de glomerüllerde oluşturduğu bozukluktur. Bu hastalık sırasında glomerüllerde glikoproteinin birikmesi sonucu nefrotik sendrom ge­lişir. Özgün bir tedavisi yoktur.Eritemli (kızartılı) lupus hastalığın­da glomerülonefrit tipinde böbrek lez-yonu gelişebilir. Hastalığın böbreklerde yol açtığı komplikasyon nefrotik send­rom döneminden geçtikten sonra üremi (kanda üre yükselmesi) dönemi başlar.
Aynca poliarteritis nodosa enfeksi­yon hastalıklarından sıtma, hepatit B ve frengi, kötü huylu hastalıklardan lenfom ve karsinomlar nefrotik sendrom oluşturabilirler.
İlaçların ve alerjenlerin yol açtığı genel hastalıklar da glomerülleri etkile­yerek nefrotik sendrom nedeni olabilir.Böbrek toplardamarında pıhtı olu-Şumu, triküspid kapak yetmezliğiyle birlikte konjestif kalp yetmezliği, böb­rek toplardamarında basmç artışına neden olarak nefrotik sendroma yol açar.
Birincil nefrozlar hiçbir nedene bağlı olmayan ya da nedeni bilinme­yen nefrotik sendromlardır. Başlıca üç biçimi vardır: 1) En az lezyonlu glo-merütonefrit (lipoİt nefrotik sendrom). 2) Zar gelişimiyle seyreden (membra-nöz) glomerülonefrit. 3) Zar gelişimi ve doku artışıyla seyreden membra-noproliferatif glomerülonefrit.Erişkinlerde olguların yüzde 20’sini oluşturan lipoit tipte, glomerülde (kıl­cal damar yumağı) ancak elektron mik-roskopuyla saptanabilen lezyonlar gö­rülür. Taban zarı şişer, epitel hücreleri­nin parmaksı uzantıları düzensiz bir görünüm alır. Böbreklerin işlevi bozul­mamıştır ve kortizon grubu ilaçlara iyi yanıt verir. Membranöz glomerülonef­rit olguların yüzde 25-30′unda görülür. Biyopsiyle alınan, doku örneği mikros­kopla incelendiğinde glomerüllerdeki kılcal damarların duvarlarının kalınlaş-tığı ve epitel hücrelerinin şiştiği görü­lür. Taban zanyla epitel hücreleri ara­sında yalnız elektron mikroskopuyla görülebilen tanecikli birikintiler olu­şur; immünflüoresan mikroskopunda bunların immünglobülinler ile komple-manın bileşimiyle oluştuğu görülür. Elektron mikroskopunda incelenen ör­nekte taban zarının uzantıları saptanır. Taban zan zamanla incelir, glomerül-lerde bağdokusu gelişir. Bu tip nefro­tik sendromun tedavisi yoktur, 8-10 yıl içinde böbrek yetmezliği gelişir. Membranoproliferatif glomerülonefrit nefrotik sendrom olgularının yüzde 5′inde görülür; glomerüllerdeki kılcal damarların duvarları kalınlaşır, epitel hücreleri hızla çoğalır. Bu sürecin so­nunda glomerülün yapısı tümüyle de­ğişir. Bu tip nefrotik sendrom da ilaçla tedavi edilemez. Her üç tipte de glo­merülün taban zarının albümine karşı geçirgenliği artar, borucuklann geri emilim yeteneği ise tümüyle kaybol­mamıştır.
NEDENLERİ
Nefrotik sendromun nedenleri glome-rüllerin iltihaplanması, bağışıklık tep­kimeleri, cıvalı idrar söktürücüler, al­tın ve bizmut tuzlan içeren ilaçlar ya da aşın duyarlı kişilerde böcek sok­ması olabilir. Böbrek toplardamarlan-mn bir pıhtıyla tıkanması sonucunda damar basıncının artışı da idrarla fazla miktarda protein atılmasına neden ola­bilir. Nefrotik sendrom kötü huylu tü­mörlerde de ortaya çıkabilir.
GÖRÜLME SIKLIĞI
Her yaşta görülebilirse de Özellikle 18-30 yaşlannda ortaya çıkar.
BELİRTİLERİ
En önemli belirti idrarda yüksek mik­tarda (24 saatte 3-20 gr) protein çık­masıdır; kandaki proteinlerin idrarla vücuttan atılması öteki belirtilere de neden olur.
Nefrotik sendromun en açık belir­tisi derialtındaki dokularda sıvı birik­mesiyle oluşan ödemdir. Nefrotik ödem ayak bileğinin yan çıkıntıları, sağrı bölgesi, erbezi torbası, vulva gi­bi vücudun bombeli bölgeleri ile yüz­de (genellikle gözkapaklannda), kimi zaman da bütün vücut yüzeyinde gö­rülebilir.
Ödemli bölgeler şiş, Üstünü örten deri gergin, parlak ve beyaza yakın renktedir. Kıvamı yumuşaktır, par­makla bastırınca, gode adı verilen bir iz kalır. Karın, akciğer ve kalp zarlan-mn arasındaki boşluklarda da sıvı biri­kirse anazarka adı verilen özel bir ödem görülür. Ödemin yanı sıra idrar miktan azalır, vücut ağırlığı artar. Hastanın soluk görünümü ve kötü bes-lenmesiyle çelişen kilo artışının kesin nedeni vücutta sıvı birikmesidir.Bazı olgularda apandisit ya da ka­rın zarı iltihabını düşündüren kolik ti­pi karın ağnsı görülebilir; ağrı bağır­saklarda aşın gaz birikimi, bulantı, bazen kusma ile ortaya çıkar”. Hastalı­ğın genel belirtileri halsizlik ve beyin ödeminden kaynaklanabilen şiddetli baş ağrısıdır. Bunlardan başka, başta pnömokoklar olmak üzere çeşitli et­kenlerin neden olduğu enfeksiyonlara karşı vücudun direnci azalmıştır.
İNCELEMELER
Nefrotik sendromda klinik belirtilerin yanı sıra tanı açısından son Demli laboratuvar bulguları da vardır. | idrar tahlilinde en önemli bulgu yük­sek düzeyde protein çıkmasıdır. Lipoit «efrotik sendromda idrarla çıkan prote­inler hemen tümüyle albüminlerden oluşur; Öteki glomerülonefritlerde, globülin gibi molekül ağırlığı daha yük­sek ve hastalığın glomerüllerde neden olduğu değişiklikler sonucunda çıkarı­lan proteinler de görülür. İdrar çökelti­sinin (sediment) mikroskopla incelen­mesinde, nötr yağ damlacıkları, çift kı-nlmaty yağ cisimcikleri, oval yağlı ci­simler, başta hiyalin ve mumsu olanlar olmak üzere çok sayıda silindirler sap­lanırken, alyuvarlar ya az görülür ya da hiç yoktur.Kanda böbrek işlevini gösteren reatinin ve azot düzeyi normal bulu-ir. Plazma protein düzeyi ise 7 gr/ 100 ml’den 3 gr/100 ml’nin de altına düşmüştür. Normal olarak kanda en az bulunan protein türü albümindir (3-4 gr/100 mi); hastalık sırasında bu oran 1 gr/100 ml’nin altına düşebilir.Nefrotik sendromda alfa-2 globülin ile bir Ölçüde beta globülinin artması beklenir.
Bu değişiklikler, proteinlerin bir elektrik alana göçünü temel alan ve proteinlerin tipi ile miktarının belirlen­mesini sağlayan serum elektroforez yöntemiyle saptanabilir.Hemen her zaman kandaki yağ ora­nı artmıştır (hiperlipemi). Görünürde en fazla lipoit nefrotik sendromda bu klinik tablo ortaya çıkarsa da, öteki glomerülonefritler de bu değişikliklere neden olabilir. Bu tiplerin gidişi ve te­davisi birbirinden farklı olduğundan, mutlaka kesin tanıya varılmalıdır. İd­rarda çıkan proteinlerin incelenmesi, durumu bir ölçüde aydınlatır; yukarıda belirtildiği gibi, lipoit nefrotik send­romda yalnız albümin gibi düşük mo­lekül ağırlıklı proteinler çıkarken, öte­ki glomerülonefritlerde molekül ağırlı­ğı yüksek proteinler de (globülin) çık­maktadır.
Tam daha kesin olarak böbrek bi-yopsisiyle elde edilen böbrek dokusu Örneğinin incelenmesiyle konabilir. Böbrek biyopsisi böbrek hastalıkları­nın belirlenmesinde büyük önem taşır. Böbrekten alınan küçük bir parçacık özel olarak boyanıp işlemlerden geçi­rildikten sonra mikroskopla incelenir. Biyopsi körlemesine yapılabilir; başka bir deyişle, iğne böbreğe sokularak, böbrek dokusundan küçük bir parça kesilir ve iğne boşluğundan dışarı çı­karılır. Bu girişim sırasında yerel anestezi uygulanır; hasta bir yatağın üzerinde yüzükoyun yatar, derin bir nefes alarak böbreğin hareketsiz kal­masını sağlar. “Açık” uygulamada ise deri ve kaslar böbreği ortaya çıkara­cak biçimde kesilir. İnceleme için ge­rekli doku Örneği ya daha önceki tek­nikle ya da bir bisturiyle alınır. Böb­rek yetmezliği, pıhtılaşma bozukluğu ya da yüksek tansiyonu olmayan has­talarda uzmanlarca yapılan böbrek bi­yopsisi genellikle komplikasyona yol açmaz. Bazı hastalarda ise girişim sonrasında idrarla kan kaybı olabilirse de, birkaç gün içinde sona erer. Çok ender olarak atardamarlar ve toplarda­marlar arasında olağandışı bir bağlantı (arteriyovenöz fistül) bulunabilir.Lipoit nefrotik sendrom olguların­da optik mikroskopta böbrek dokusu normaldir. Özellikle glomerüllerde de­ğişiklik hiç yoktur ya da çok küçük değişiklikler vardır. Flüoresanla iş­lemden geçirilmiş antikorlarla işaretle­nen doku mmünflüoresan mikrosko-puyla incelendiğinde antikorların glo­merüllerde tutulduğu görülemez; öteki glomerül hastalıkların tümünde anti­korlar tutulur. Burada değişiklikler an­cak elektron mikroskopu ile gözlene­bilir.
BELİRTİLERİN AÇIKLANMASI
İlk ortaya çıkan belirti idrarda protein (Özellikle albümin) çıkmasıdır. Nefro­tik sendromlu bir hastanın böbrek glo-merülü elektron mikroskopuyla incele­diğinde bunun nedeni bulunabilir. Böbrek glomerülü küçük bir atarda­mardan çıkan kılcal damarlardan olu­şur. Bu kılcal damarların duvarı ya da Bowman kapsülünün iç katmanının epitel hücreleriyle endotel hücreleri arasında bulunan taban zarı delikli bir yapıdadır. Normal olarak bu delikler­den molekül ağırlığı 70 binin üstünde­ki proteinler geçemez.
Nefrotik sendromda kılcal damarın duvarının yapısı bozulduğundan özel­likle başta en küçükleri olmak üzere albüminler idrara geçer. Proteinlerin, özellikle albüminlerin, suyu çekme özelliği vardır. Kan hücreleriyle bir­likte kanı oluşturan su damarların için­de kalır; kandaki proteinler tarafından tutulduğundan dokulara dağılmaz. Kandaki protein düzeyinin düşmesi, dokulara sıvı sızmasına yol açar. Eriş­kinde 5 litre kadar olan kan hacmi, 3 litrenin altına iner. Vücut bu duruma kendiliğinden uyum sağlayamaz; kan miktarı azaldığında ya da miktarı he­men hemen aynı kaldığı halde geçiş­me basıncı (ozmotik basınç) azaldığın­da, bazı süreçler harekete geçer. Kal­bin sol ve sağ kulakçıklarında, şahda-marında ve merkez sinir sisteminde hipotalamusta) bazı duyarlı alanlar vardır. Kanın hacmi ya da basıncıyla İlgili bütün değişiklikler bu alanlarda kaydedilerek bazı refleksleri harekete geçirir. Böylece böbreküstü bezinden daha çok aldosteron ve hipofizden da­ha çok antidiüretik hormon salınır. Bu iki hormon kanın geçişme özelliğinin kaybolması sonucunda kan hacminin azalmasını karşılamak için böbrekten su ve sodyum atılımını sınırlar. Bunun sonucunda belirtiler hafiflerse de, olumsuz sonuçlar da doğabilir. Temel bozukluk olan protein eksikliği sürdü­ğünden, kandaki sıvılar en esnek doku olan derialtına ve öteki dokulara sızar. Böylece ödem oluşur ve hastanın sık sık fark ettiği susuzluk duygusu ortaya çıkar. Derialtında biriken büyük miktarda sıvıya karşın, kan hacmi azaldı­ğından hastada sıvı kaybı belirtileri gözlenir.İdrarla atılan proteinler ve yağların vücutta tutulmasını sağlamak için böb­rek borucuklanndan olabildiğince fazla miktarda protein ve yağ emilimi olur. Bununla birlikte geri emme kapasitesi­ne oranla atılan miktar çok fazla oldu­ğundan, önemli miktarda protein ve yağ kaybı olur. Emilen yağ ve proteinler hücrenin depolama kapasitesinin üstün­de olduğunda bu moleküller hücrede çöker. Kandaki yağ düzeyinin artması­nın böbreklerden protein kaybına bağlı olduğu ileri sürülmektedir.
Kolesterol artışı plazma albümininin azalmasıyla ters orantılı olduğundan kandaki albümin düzeyinin düşmesinin lipit metabolizması bozuklukla-nna yol açtığı düşünülür. Bazı böbrek hastalık­larında kandaki lipit düzeyi yükselme­diği halde albümin düzeyinin aşırı dere­cede düştüğü görülebilir.
BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ)
Antibiyotiklerin yaygın kullanımından önce lipoit nefrotik sendromda ölüm oranı oldukça yüksekti. Olguların yak­laşık yüzde 40′ında ilk belirtilerden son­raki 2 yıl içinde hasta yitirilir ve ölüme, özellikle enfeksiyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar yol açardı. Antibiyo­tiklerin kullanılması, erken dönemde ölüm tehlikesini azaltmıştır. Ayrıca kor­tizon türevleri ve sitostatik (hücre geli­şimini durdurucu) ilaçların kullanımı da birçok hastanın bütünüyle iyileşmesini sağlamıştır. Tedavi sonucunda elde edi­len İyileşmelerin kesin değerlendirilme­si iki nedenle güçtür. Öncelikle, olgula­rın büyük bir bölümünde (yüzde 10-30) kendiliğinden İyileşme görülebilir; teda­vi gören hastada bu iyileşme yanlışlıkla tedaviye bağlanabilir. Buna ek olarak birçok olguda hastalık iyileşmez ve bir­kaç ay ya da kimi zaman birçok yıl son­ra yineleyebilir. Bazı hastalarda belirti­ler kaybolduktan sonra kortizon grubu ilaç tedavisinin kesilmesi, belirtilerin bir süre sonra yeniden ortaya çıkmasına neden olur ve ancak yeniden kortizon verilmesiyle geriler. Ayrıca, Önerilen tedavi yöntemleri çok çeşitli olduğundan karşılaştırma yapılması çok güçtür. Doğru tedavi edilen lipoit nefrotik sendrom olgularında hastaların yüzde 60-80′inde hastalık bütünüyle gerileye­bilir. Öteki olgularda, zamanla böbrek yetmezliği gelişebilir.
TEDAVİ
Nefrotik sendrom tedavisinin başlıca hedefleri, Ödemi azaltmak için idrar miktarını artırmak; kanda albüminin azalmasına bağlı Ödem oluşumunu azaltmak için kandaki albümin düzeyini artırmak; idrarla atılan albümin miktarı­nı azaltmak; kandaki yağ oranını azalt­maktır. Biyopsi gibi bir dizi inceleme uygulanarak kesin tam konduktan son­ra, etkili bir tedavi için hastanın bir süre hastaneye yatırılması gerekebilir. Yatak istirahati ödemm azalması için yararlı olsa da, çok uzatılması doğru değildir. Beslenme kalori açısından yeterli, pro­teince zengin olmalı ve fazla sodyum içermemelidir. Günlük protein alımı ki­logram başına 1-15 gr olmalıdır. Belir­gin ödemi olan hastada yiyeceklerle günde 0,5-1 gr’dan fazla sodyum alın­mamalıdır. Kandaki sodyum düzeyi normalse sıvı kısıtlaması gerekmez. İd­rar söktürücü ilaçlar verilerek idrar miktarı artırılabilir. Bununla birlikte id­rar söktürücü ilaçlar ne kadar yararlı ol­sa da, tedavinin ana hedefinin ödemi ortadan kaldırmak olmadığı unutulma­malıdır; hızla çözülen ödemin ardından hastada elektrolit dengesizliğinin geliş­me tehlikesi olduğundan kimi zaman ödem tedavisinden vazgeçmek gerekebilir.
Kortizon türevi ilaçlar (prednizolon) nedene yönelik tedavi sağlar. Uzun süre yüksek dozda prednizolon verilmelidir. Ama kortizon tedavisinin ciddi sakınca­ları vardır. Kortizon grubu ilaçların uzun süre kullanımı enfeksiyonlara kar­şı direnci kırdığı, mide onikiparmakbağırsağı ülserleri, şeker hastalığı ve aşın şişmanlık ile veremin ortaya çık­masını kolaylaştırdığı için komplikas­yonlar zaman zaman ölüme neden ola­bilir. Bu sonuçlan önlemek ya da azalt­mak için, kortizon tedavisinde bazı ön­lemler alınabilir.Tedavi başlangıç aşamasında 1-4 hafta sürebilir; daha sonra istenen mik­tarda idrar çıkmaya başlayınca, aşamalı olarak azaltılır ve yavaş yavaş hastanın dengede kalmasını sağlayan en düşük doz bulunur. Bu doz bulunduktan sonra yan etkileri azaltmak amacıyla günlük kullanımdan aralıklı kullanıma geçile­bilir. Aralıklı tedavide, iki günde veril­mesi gereken prednizolon miktarı, 48 saatte bir tek doz olarak, sabah kahval­tısında verilir.
Nefrotik sendromda kortikosteroit tedaviyi kesmemek önemlidir; belirtiler ve laboratuvar bulguları normale dönse bile, hastalığın yinelememesi için ilaç tedavisi en az bir yıl sürmelidir