ÜLSERLİ KOLİT:Ülserli kolit özellikle kalınbağırsağın son bölümleri olan sigmoit alt, düzbağırsağm (rektum) üst kısmını içeren bölgede çok sayıda yüzeysel ül-serleşmeyle ortaya çıkan bir hastalıktır. Bazı olgularda hastalıklı bölgenin mukoza dokusunda aşın hücre çoğalmasına bağlı olarak polipe benzer yapılar görülebilir. Ülserli kolit bütün ka­lınbağırsağı, bazen incebağırsağm son bölümü olan ileumu da etkileyebilir. Ama düzbağırsak ve sigmoit kolondan sonra en tehlikeli bölge, inen kalınba­ğırsağın düzbağırsağa komşu olan bö­lümleridir.
NEDENLERİ
Ülserli kolit tek nedene bağlanamaz; bağırsak mukozasının çeşitli etkenlere karşı olağandışı tepkiler vermesi sonu­cunda ortaya çıkar. Bu etkenlerin başlı-caları aşağıda sıralanmıştır:
• Yapısal-kahtsal etkenler – Hastalık genellikle aynı ailede birçok kişide gö­rülür.
• Psikosomatik etkenler – Ruhsal sı­kıntıların vücuda yansımasıyla ilgili olan bu tip etkenler daha çok belli bir ruhsal yapıdaki (toplumsal uyum güçlü­ğü olan, ruhsal çöküntüye eğilimli) kişilerde görülür. Bu olgularda düş “kınk-hklan, duygusal darbeler, aile içi anlaş­mazlıklar, toplumsal ve ekonomik sı­kıntılar gibi hazırlayıcı koşullar hastalı­ğın ortaya çıkmasına ya da alevlenme­sine yol açar. Bu durumda psikolojik tedavi yararlı olabilir. • Bağışıklık etkenleri  Hastalığın oluşmasmda antikorların önemli rol oy­nadığı sanılmaktadır. Kalınbağırsaktaki bakterilere karşı antikor üretilirken, ba­ğırsağın kendi mukozasına karşı da özantikorlar gelişmektedir.Olguların yüzde 50’sinde süt protei­nine karşı antikor saptanmıştır; ama bunlara sağlıklı kişilerde de rastlan­maktadır. Aynca süte karşı tepki, yalmzca bağışıklığa bağlı aşırı duyarlılık durumunda değil, özel bir enzim olan laktaz eksikliği sonucunda da oluşabi­lir. Birçok ülserli kolit olgusunda bu enzimin eksikliğine rastlanmıştır.

GÖRÜLME SIKLIĞI
Bütün dünyada oldukça yaygın biçimde karşılaşılmakla birlikte hastalığın görül­me sıklığının uzun yıllardan beri aym düzeyde kaldığı söylenebilir. Ama elde­ki istatistik veriler bölgeden bölgeye önemli farklılıklar gösterdiğinden an­lamlı bir genel oran ve sayı vermek ola­naksızdır.
Ülserli kolit olgularının yüzde 15′inde başlangıç belirtileri yaşamın ilk 20 yılında ortaya çıkar. Hastalığın en sık görüldüğü yaş grubu 20-30 arasıdır. Aynı aile bireyleri arasmda daha çok görüldüğünden, ülserli kolitin aile has­talığı özelliği taşıdığı söylenebilir. Ay­nca kadınlarda erkeklere oranla belir­gin biçimde daha sık ortaya çıkar.Ülserli kolitin görülme sıklığına yö­nelik ilk aştırmalarda hastalığın geliri ve kültür düzeyi yüksek, önemli sorum­luluklar üstlenmiş kişiler arasında daha çok rastlandığı sonucuna vanlmıştır. Kentlerde de kırsal kesime göre daha yaygındır.
ABD, İngiltere ve Danimarka’da ırk, çevre ve toplumsal-ekonomik ko­şullan kesin biçimde belirlenmiş grup­larda yapılan çalışmalar ise hastalığın sanılandan daha yaygın bir dağılımı ol­duğunu göstermiştir
LEZYONLARIN ÖZELLİKLERİ
Başlangıçta damarlarda bölgesel bir kan toplanması gözlenir. Bu nedenle lezyon-lann çevresindeki hücreler arası sıvıda artış olur. Hastalıktan etkilenen bölgeler ödemli ve kanamalıdır. Hemen ardından hasta bölgelerdeki bağırsak epiteli bü­tünlüğünü yitirir; mukoza ve mukoza al­tı katmanına kadar inen küçük çaplı do­ku ölümü ve ülser alanlan açılmaya baş­lar. Buna karşılık kas katmanı ile kalın­bağırsağı dıştan örten seröz (sıvı içeren) katman hastalıktan etkilenmez.Hastalık ilerledikçe, doku Ölümü ve küçük ülser alanları çevreye doğru yayı­larak daha f eniş ülserler oluşturur. Ül­serler arasındaki mukoza aşırı kırmızı ve şiştir. Sonunda polipe benzer çıkıntı­lı kütlelerin oluşmasıyla bu bölgelerde hastalığa özgü tipik görünüm ortaya çı­kar. Kalınbağırsağın hasta yüzeylerinde irinli ve kanlı bir sıvı birikir. Bunlar nedbe dokusu bırakarak İyileşir. Bu olaylann başlaması ya da yinelemesi hastalığın en temel belirtisi olan kanlı ishalin ortaya çıkmasına neden olur. Epitel katmanında doku ölümüyle sey­reden iltihaplanma sonucunda mukoza artık kalınbağırsak boyunca su emebil­me özelliğini yitirir. Aynca kasılmalar sıklaşır, lezyonlardan bağırsak boşluğu­na sürekli kan sızmaya başlar. Kaslar büzüşür ve nedbe dokusunun gelişme­siyle ortaya çıkan biçim bozuklukları, bağırsağın sertleşip kısalmasına neden olur. Bu oluşumlar kalınbağırsak fil­minde kolayca ayırt edilen tipik bir gö­rünüme yol açar.
BELİRTİLERİ
Ülserli kolit yalnız düzbağırsağı etkile­yebilir (ülserli proktit) ya da düzbağır-saktan inen kalınbağırsağa yayılıp bü­tün kalınbağırsakta görülebilir (panko-lit). Hastalık dikkat çekmeden, çok sinsi başladığı için hekime genellikle geç başvurulur. Klinik tablo çok belirgin değildir. Genel olarak kendini kötü his­setme, kolay yorulma, çocuklarda büyü­menin yavaşlaması, karın ağrılan, ishal nöbetleri, bazen de kabızlığı izleyen is­hal nöbetleri gözlenir.İnatçı ve ve çok sık (günde 20′ye varan), kanlı, mukuslu ve irinli sıvı dış-kılama, karın ağnlan, kilo yitimi, anüs büzgen kasında ağrılı kasılmalar ve bu­nunla birlikte acil dışkılama gereksini­mi ve genel durumun bozulması, ülserli koliti düşündürür. Ateş her zaman orta­ya çıkmaz. Bu durum, hastalığın kro­nikleştiğini gösterir.Alevlenme dönemleri birkaç hafta ya da birkaç ay sürebilir. Belirtilerin gerilediği dönemlerde, dışkılama nor­male dönse de, yumuşak dışkıda her za­man iltihap belirtileri bulunabilir. Geri­leme dönemleri haftalar, aylar, hatta yıllarca sürebilir. Ama gene de alevlen­meler giderek sıklaşır ve daha uzun sü­rer.Ender de olsa akut, birden alevlenen ve ilerleyici biçimler görülebilir. Bu du­rumda kalınbağırsağın tümü hastalıktan etkilenmiş demektir. Sulu dışkılama ara­lıksız sürer; günde 30-40 kez dışküayan hastalar vardır. Genel durum son derece bozuktur ve hastalık çok ağırlaştığından hastanın vakit geçirmeden hastaneye ya­tırılarak tedavi edilmesi zorunludur.
KOMPLİKASYONLAR
Ülserli kolitin komplikasyonlan yerel ya da genel olabilir. Yerel komplikas­yonların en sık görülenleri, hasta bağır­sak ile yakın organlar arasında oluşan fistüllerdir. Aynca dölyolunda yaygın yalancı polip oluşumu, kalınbağırsak tı­kanması, delinme, kötü huylu tümör ge­lişimi, bağırsağın torbalaşması ve ağır kanamalar görülebilir. Genel komplikasyonlar arasında emilimin çok aza in­mesine bağlı olarak beslenme yetersiz­liği, beslenme ve metabolizma bozukluklan, bunlara bağlı olarak zayıflama ve kansızlık, eklem iltihabı, karaciğer iltihabı ve yağlanması sayılabilir.
TANI
Tanı yukarıda değinilen belirtilerin de­ğerlendirilmesiyle konur. Kanlı, sü-müksü ve irinli dışkılamayla görülen İs­hal, kann ağnsı, makattan kan gelmesi, kilo kaybı, bağırsak kasılmalan, anüs büzgen kasmda ağrı, ateş, bazen olduk­ça tipik eklem ağrıları tanıya yardımcı belirtilerdir.
Kesin tam için sigmoidoskoptan ya­rarlanılır. Bu yöntem anüsten düzbağır-sağa ve onu izleyen sigmoit kolona ka­dar uzatılan bir alet yardımıyla kalınba­ğırsak içinin gözle incelenmesi temeli­ne dayanır. Ülserli kolit olgularının yüzde 90-95′inde inen kalınbağırsak, sigmoit kolon ve düzbağırsak mukozası hastalıktan etkilendiğinden, sigmoidos-kop Ülserli kolitin son derece tipik lez-yonlannı gösterebilir. Bunlar mukozada şişme, ülserler, sümüksü-irinli sıvı, ka­nama ve iltihap kökenli polip oluşumu­dur.Hastalıklı bölgelerden alman biyop­si örneklerinin incelenmesi ve daha sonra alman örneklerle karşılaştırılması tanıda önemli rol oynar. Bu işlem has­talığın bağırsak kanseri, bağırsak vere­mi, akut bakteri kökenli dizanteri gibi olgulardan ayırt edilmesi açısından da yararlıdır.Düzbağırsağm parmakla muayene edilmesi tam açısından çok değerli bil­giler verirse de, aşın ağrılı olması ve genellikle makat (anüs) çevresinde de iltihap bulunması nedeniyle hastaya sı­kıntı verebilir.Kolonoskopi, yani sigmoit kolonu da aşacak biçimde kalınbağırsağın bir alet yardımıyla içerden gözlenmesi, ta­nıya yardımcı bir başka inceleme yön­temidir. Ama ilgili kalınbağırsak yüze­yi çok ince ve kolayca incinebilir oldu­ğundan büyük bir özenle yapılması ge­rekir. Bu yöntemlerin içerdiği güçlükler nedeniyle bağırsak filmleri tamdaki önemini hâlâ korumaktadır. Öte yandan son derece duyarlı bir durumda olan ka­lınbağırsağa film çekmeden önce kont­rast madde olarak baryum verilmesinin de sakıncaları vardır. Bazen hastalığın gidişi sırasında bağırsağın gergin olma­sı, kontrast madde vermeden çekilen filmlerin de tanıda kullanılabilmesini sağlamaktadır.
BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ)
Ülserli kolitin gidişi 1960′lara değin ol­dukça kötüydü. Hastaların yaklaşık yüzde 80′inde ilk nöbetten sonraki 6-12 ayda ikinci nöbet gelmekte, bunu da ye­ni alevlenmeler İzlemekteydi. Bu du­rum hastanın yaşama düzenini bozmak­la kalmayıp, sık sık bağırsak delinmele­ri ya da anormal kalınbağırsak genişle­mesi (akut megakolon) gibi komplikasyonlara yol açarak ölümle sonuçlanı­yordu. Bu komplikasyonlar sonucunda Ölüm oranı, belirtiler başladıktan sonra­ki ilk 10 yılda yüzde 20, 20 yılda da yüzde 40′a ulaşmaktaydı.
O zamanlar tedavi şansım belirleyen iki etken vardı: İlk nöbetin ne ölçüde ağır geçirildiği ve hastalığın yaygınlığı. Günümüzde ise uygun ve etkili önleyici tedavi yöntemleri geliştirilmiş, yinele­melerin sayısıyla şiddeti azaltılmış ve hastaların ortalama ömrü genel nüfusta­ki ortalama Ömür düzeyine yükseltil­miştir.
TEDAVİ
Ülserli kolit tedavisi dört temel amaca yöneliktir:
• Hastalığın en ağır belirtilerini, özel­likle ishal ve sonuçlanın denetim altına almak.
• Özellikle ishale bağlı sıvı ve elektro­lit kaybıyla kanamanın ağırlık kazandı­ğı olgularda kansızlığı önlemek.
• Kalınbağırsaktaki hastalık süreçleri­nin sessiz olduğu dönemleri uzatmak.
• Alevlenmeleri önlemek.
Bilinen bütün ilaçlar, hastalık süre­cinin ancak bir dönemi için etkilidir. Hastalığın kökeni tam olarak bilinmedi­ğinden, nedene değil, belirtilere yönelik bir tedavi uygulanabilmektedir.
Kesin iyileşme sağlayan bir ilaç te­davisi henüz geliştirilememiştir. İlaç te­davisinin amacı, hastalığın gidişini de­netim altına almak, alevlenme dönemle­rinde hastalığı geriletmek ve alevlenme­leri elden geldiğince engellemektir. Bu amaçlara yönelik olarak yapılan yoğun çalışmalar sonucunda denenen sayısız ilaçtan birçoğunun etkisi kanıtlanmıştır.Ülserli kolit şiddeti son derece de­ğişken bir hastalıktır: Düzbağırsakla sı­nırlı hafif biçimlerden, hastanın yaşamı­nı tehlikeye sokabilecek kadar ağır ola­bilen ve bütün kalınbağırsağı etkileyen biçimlere kadar değişiklik gösterebilir. Bu nedenle tedavi de hastalığın gidişine göre değişmektedir.Genel olarak hastaların en önemli yakınması olan karın ağnlan, yaygın biçimde kullanılan spazm çözücülerle giderilebilir. Aynı zamanda beslenme bozuklukları da protein, vitamin ve mi­neraller (Özellikle demir) bakımından zengin yiyecekler alınarak düzeltilebi­lir. Bu arada süt gibi hastalık belirtileri­ni ağırlaştırabilecek, sindirimi güç be­sinlerden kaçınmak gerekir.

Tedavide en sık kullanılan ilaçlar üç grupta toplanabilir: 1) İltihap giderici ilaçlar. 2) Bağışıklık sistemini baskıla­yıcı ya da düzenleyici ilaçlar. 3) îshal önleyici ilaçlar.
Kortikoitler (kortikosteroîtler) -Ülserli kolit tedavisinde en önemli ilaç­lardır. Bunlar ağız yoluyla, enjeksiyon­la ya da hastalığın kalınbağırsağın son bölümleriyle sınırlı kaldığı durumlarda yerel olarak kullanılabilir. Sağlayacak­ları yarar, vücudun iltihap yanıtım bas­kı altına almaları ve bağışıklık yanıtını azaltmalarına bağlıdır. Hastalığın akut döneminde etkin olarak belirtileri geri­lettikleri kanıtlanmıştır. Buna karşın alevlenmelerin önlenmesinde, uzun sü­reli dozların yaran kuşkuludur.
Kortikoitlerin hastalığın alevlendiği dönemlerde kesin olarak kullanılmaları önerilir. Günlük dozlan ve uygulama biçimleri hastalığın ağırlığına göre de­ğişir. Ülserli kolitin kalınbağırsağın son bölümleriyle sınırlı ve hafif biçimlerin­de lavman yaparak yerel olarak steroit verilmesi yeğlenen bir yöntemdir. Bu durumlarda, bağırsaktan emilmeyen ilaç bileşimleri kullandır. Önemli olan, iltihaplı bağırsak mukozasıyla olabildi­ğince uzun süre ilişkide kalabilecek tip­te ilaçların kullanılmasıdır.
Ağır ya da orta şiddetteki olgularda, steroit grubu ilaçlar ağız yoluyla ya da iğneyle verilir. Aynca yerel uygulama da yapılabilir. Damar yoluyla verilen prednizon, uygulanan doza bağlı olarak (günlük 20-60 mg) son derece etkilidir. İlaç günde 2-3 doza bölünerek ya da sı­vı içinde eritilip düşük dozlar biçiminde verilebilir. Bu arada yüksek dozlarda (örneğin günde 60 mg düzeyinde) yan etkilerin daha sık ortaya çıktığı unutul­mamalıdır. Prednizonun sabahları tek doz olarak ağız yoluyla verilmesi hem yeterli bir etki sağlamakta, hem de yan etki olasılığım en aza indirmektedir.
Hipofizden salgılanan ve böbreküstü bezinin kortizon salgılamasını uyaran adrenokortikotrop hormon (ACTH) da­mar yoluyla verildiğinde steroitlerle ay­nı etkiyi gösterir. Ağır kolit olgulannda ve daha Önce hiç steroit verilmemiş has­talarda daha çok kullanılır. Bu durumda önerilen doz günde 120 ünitedir. Daha önce kortizon tedavisi uygulanmış has­talarda ise damar yoluyla verilen korti-zol (hidrokortizon) daha yararlıdır.Salazopirin – Ülserli kolitin uzun süreli tedavisinde kullanılan en önemli ilaçtır. Sülfapiridin adlı sülfamit grubu ile molekülün etkin bölümünü oluştu­ran 5-aminosalisilik asitten (5-ASA) oluşur. Sülfamitli bölümün yalnız taşı­yıcı işlevi vardır. Ağız yoluyla alman ilaç bağırsak bakterileri tarafından par­çalanıp sülfapiridin ve 5-ASA’ya ayn-şır. 5-ASA daha çok yerel etki gösterir. Bağırsaktan bütünüyle emilerek karaci­ğerde yıkıma uğratılan sülfamit grubu ise ilacın yan etkilerinden sorumlu olan bölümdür.
1941 ‘de bireşimlenen ilaç, ülserli kolit yanında romatoit artrit tedavisinde de kullanılır. Kortikoitlerle geriletilen Ülserli kolitin, günde 2-4 gr’lik dozlarda alman bu ilaç sayesinde yeniden alev­lenmesinin engellenebileceği ancak 1960′larda kanıtlanabilmiştir. Hastalı­ğın alevlenme ya da ağırlaşma dönem­lerinde ise etkisi çok sınırlıdır. Salazo-pirinin önemli yan etkileri vardır. Bun­lar arasında sindirim sistemi bozukluk-lan, akyuvar sayısında değişim ve er­keklerde ortaya çıkan geçici kısırlık sa­yılabilir. Bunlann hemen hepsi sülfapi-ridİnden kaynaklanır. Yeni ilaçlarda birden çok ya da yalnız 5-ASA grubunu içeren moleküllere yer verilmekte, bu ilaçların hızlı ya da yavaş etkili hap, makattan kullanılan fitil ve çözelti gibi çeşitli biçimleri geliştirilmektedir. Yal­nızca 5-ASA içeren ilaçların, salazopi-rinden daha etkili olmasa bile, yan etki­leri bakımından çok daha güvenle kulla­nılabildiği söylenebilir. Böylece hemen hemen bütün hastalar bir kolit nöbetin­den sonra yinelemelere karşı önleyici olarak bu ilaçlan yıllarca, hatta yaşam boyu kullanabilirler.
Azatioprin – Bağışıklık sistemi üze­rimde baskılayıcı etkisi olan bir ilaçtır. Hastalığın alevlenme ve gerileme dö­nemlerindeki yaran henüz kesinlik ka­zanmamış, çelişkili sonuçlar alınmıştır. Yaran steroit tedavisine gerek görülen olgularla sınırlıdır.
Azatioprin tedavisi, önemli yan etki­len nedeniyle çoğu zaman düşük doz­larda ve steroit dozunu azaltma amacıy­la kullanılır. Cerrahi girişimin sakıncalı olduğu kişilerde de kullanımı sınırlıdır.
İshal önleyici ilaçlar – Bu ilaçlar ancak hafif ya da orta şiddetteki olgu­larda kullanılır. Ağır biçimlerde kesin­likle kullanılmamalıdır. Ülserli kolitte doğru tedavi uygulayabilmek için her şeyden önce hastalığın ağırlık derecesi­nin değerlendirilmesi zorunludur.
AĞIR YA DA ÇOK HIZLI SEYREDEN KOLİT
Hastalığın bu biçimi mutlaka hastanede tedavi edilmeli ve bazı genel önlemler alınmalıdır:
• Ağızdan beslenme durdurulur (sindi­rim kanalı dışından, yani damar yoluyla beslenme uygulanır).
• Sıvı ve elektrolit dengesi düzenlenir ve korunur.
• Kansızlık giderilir ve kandaki düşük protein oranı yükseltilir.
ilaç tedavisi olarak damardan olduk­ça yüksek dozlarda kortikoit (örneğin günde 40-60 mg prednizolon) verilir. Hastalıktan kalınbağırsağın son bölüm­leri etkilenmışse tedaviye yerel olarak uygulanan kortikoitler eklenebilir. Bu durumda günde iki kez lavman biçimin­de 100 mg kortizol verilebilir. Aynca ağız yoluyla geniş etkili antibiyotik te­davisi önerilir.
Tedavi 5-6 gün uygulandıktan sonra klinik durum yeniden değerlendirilir. Kesin iyileşme varsa, hem aşamalı ola­rak ağızdan beslenmeye, hem de korti­koit verilmesine geçilebilir. Steroit do­zu aşamalı olarak azaltılarak günde 20 mg’ye kadar indirilir ve en az 4-6 hafta bu dozda tedavi sürdürülür. Daha sonra antibiyotikler kesilerek salazopirin te­davisine geçilir.
Orta derecede bir iyileşme varsa ya da iyileşme kuşku vericiyse, damar yo­luyla tedaviye belirgin bir yanıt almana değin, gerekirse bir haftadan uzun süre devam edilir. Hastanın durumunun dü­zelmemesi ya da daha kötüleşmesi cer­rahi girişimi gündeme getirir.
ORTA DERECEDE AĞIR KOLİT A
Bu durumda genellikle hastanede yat­maya gerek yoktur. Ağızdan ve gerekir­se yerel olarak kortikoitler, salazopirin ve ishale karşı ilaçlar kullanılır.
Geleneksel tedavi yöntemi olarak ağız yoluyla günde 20-40 mg predni-zon ya da prednizolon, ayrıca kalınba­ğırsağın son bölümleriyle sınırlı bir durum söz konusuysa lavman yoluyla günde 100-200 mg kortizol, ağızdan da günde 4 kez 1 gr salazopirin veri­lir.
En az 4 haftalık tedaviden sonra ste-roit miktarı giderek azaltılır. Bu sırada salazopirin dozu da günde 4 kez 0,5 gr’ ye indirilir.
HAFİF ÜLSERLİ KOLİT
Günde dört kezden az olmak üzere kan­lı ishal biçiminde dışkılama olduğunda ve genel belirtiler bulunmadığında, ha­fif gidişli ülserli kolit söz konusudur. Ülserli kolitin kalınbağırsağın son bö­lümleriyle sınırlı kaldığı durumlarda ka­bızlık ve dışkıyla kan kaybına oldukça sık rastlanır.
Tedavi, hastalığın etkilediği bölgeye göre değişir: Yalnızca düzbağırsak ve sigmoit kolon iltihaplandığında, yerel olarak uygulanan steroit (örneğin lav­man yoluyla günde 100 mg kortizol ve­rilmesi) ve salazopirin (günde 4 kez 1 gr) yeterlidir. Bağırsak çok daha yaygın biçimde etkilenmişse, kortikoitler ağız yoluyla verilir (günde 20 mg prednizon ya da prednîzolon).
UZUN SÜRELİ TEDAVİ
Belirti vermeyen ülserli kolitin alevlen­mesini etkin biçimde önleyebildiği kanıt­lanmış tek ilaç salazopirindir. Uzun süreli tedavide en uygun doz günde 4 kez 0,5 gr’den toplam 2 gr olarak kabul edilir. Daha yüksek dozlar hem yararsızdır, hem de ilacm tehlikeli yan etkilerini artırır.
Yukarda belirtildiği gibi bu ilaçla te­davi, sakınca yaratmayan durumlarda ömür boyu sürdürülür ve hastanın ülser­li kolitten ölme olasılığını hemen he­men ortadan kaldırır.
Buraya kadar sıralanan tedavi öneri­lerini özetlemek gerekirse, ülserli koli­tin kronikleşme, akut nöbetlere ve komplikasyonlara yol açma olasılığına karşın doğru ilaç tedavisiyle çoğu za­man denetim altına alınabileceği ve cer­rahi girişimle tedavisine gerek kalmaya­cağı söylenebilir.
TÜMÖR TEHLİKESİ
Ülserli kolitin tümörü hazırlayıcı bir oroluşturduğu düşüncesi çok yaygındır. Bu hastalığı 10-15 yıldır taşıyan ve kalınbağırsağı yaygın biçimde hastalık­tan etkilenen kişiler bütün ülserli kolit olgularının yüzde 10-15′ini oluşturur. Bunlar tümör gelişimi bakımından en tehlikeli grupta yer alır.10-20 yaşlarında kansere yakalan­ma tehlikesi 200′de l’dir. Bu tehlike her yıl artarak 20 yıl sonra 6O’ta l’e yükselir. Ülserli kolitte tümör gelişimi kadar önemli olan bir tehlike de, asıl hastalığın belirtilerinin tümörün ilk be-lirtilerini gizlemesidir. Bu hasta­larda bağırsak kanseri son derece ses­siz ve özel bir biçimde ilerler. Zaten uzun süredir dışkılama düzeni bozuk ve dışkıyla kan kaybı olan hastalarda tümör tanısı çok geç, cerrahi tedavi olasılığının azaldığı bir aşamada kona­bilir.

Soru

Kolitte psikoterapi yararlı mıdır?

Cevap
Kolitin her çeşidinde psikoterapi yararlıdır. Çünkü hastalığın çoğu kez psikolojik kökenli bir nedeni vardır. Ülserli kolit ya da Crohn hastalığında psikoterapi, ilaç tedavisi ya da cerrahi tedaviye yardımcı olarak uygulanmalıdır.

Soru

Kolitte karaciğer bozuklukları ortaya çıkar mı?

Cevap

Kolitin bazı biçimleriyle karaciğer hastalıkları arasında bağlantı vardır. Özellikle ülserli kolitte ve Crohn hastalığında (bölgesel enterit), bağışıklık sistemindeki bo­zukluğa bağlı olarak birçok organda hastalık belirtileri görülür. Hedef organlar­dan biri de karaciğerdir. Burada açıklığa kavuşturulması gereken, önce karaciğer hastalığının mı, yoksa kolitin mi geliştiğidir. Gene de bütün lezyonlar iltihap kö­kenlidir ve özbağışıklığa ilişkin bir sürece bağlı olarak ortaya çıkar.

NEDENLERİ

Entamoeba histolytica insanların sindi­rim sisteminde hastalık yapan tek amip türüdür. Bağlrsak duvarına yerleşerek yüzeysel ya da derin yaralar açar. Asa­lak bazen bağırsak duvarım delerek ka­raciğere ve bağırsak dışı başka organla­ra da ulaşabilir. Asalağın iki evresi var­dır. Bunların biri asalağın beslenip bü­yüdüğü ve çoğaldığı etkinlik evresidir. Öbürü ise etkinliğe uygun olmayan ko­şullarda çevresinde bir kist oluşturduğu kistli evredir; asalak kistli evrede ise bir konaktan öbürüne geçer. Etkin çoğalma evresindeki (trofozo-it) asalak, dokularda ve sulu dışkıda bu­lunur. Kanla beslenen bu asalaktan yal­nızca daha küçük olmasıyla ayırt edile­bilen E. hartmanni ise bağırsakta hasta­lık yapmadan (saprofit olarak) yaşar. Körbağrrsak ya da çıkan kalınbağırsak duvarına yapışarak buradaki besin artık­larıyla beslenir. Bağırsak içeriğiyle bir­likte kalınbağırsağın son bölümlerine sürüklendiğinde tıpkı E. histolytica gibi daha zor yaşam koşullarına dayanabil­mek için kistli hale dönüşür ve bu bi­çimde dışkıyla atılır. Kistler dış ortamda uzun süre yaşa­yabilir. Ağız yoluyla başka bir organiz­maya girince yeni konağm bağırsağında bir kez daha etkinlik evresine girerler. Hastalık yapıcı döngünün neden her in­sanda tamamlanmadığı, henüz bilinme­mektedir. Ama bu döngü tamamlanınca asalak ürettiği enzimlerle bağırsak duva­rını yıkıma uğratır; hatta bazı olgularda duvar engelini de aşar. Bağırsak enfeksi­yonu yapan tek amip türü olan Entamoe­ba histolytica bağırsak duvarını delerek başta karaciğer olmak üzere öbür iç or­ganlara da yerleşebilir. Amipler bağırsak mukozasının altın­da ürer ve bağırsak duvarında “gömlek i düğmesini” andıran yaraların (ülser) { oluşmasına yol açar. Bu yaralar küçük ama derindir. Bazı durumlarda doku j ölümü derinleşerek bağırsak duvarının 1 delinmesine, karın zan apselerine ve kanamalara yol açar. Bazı olgularda ise bu yaraların içi onarım dokusuyla (gra-nülasyon dokusu) dolarak ameborn de­nen tümöre benzer düğümcükler oluştu­rur. Bağırsak duvarındaki yaralar genel­likle kapanır, arna zamanla bağırsakta kalıcı bir darlık gelişebilir. Bazı olgu­larda ise trofozoitler sindirim sisteminin ana toplardamarı olan kapı toplardamarı yoluyla karaciğere ulaşır. Amiplerin ka­lınbağırsak mukozasına yerleşmeleri çe­şitli biçimlerde sonuçlanabilir.

• Amipler tümüyle dışarı atılabilir.
• Küçük yaralar yapan, ama belirti ver­meyen enfeksiyona yol açabilirler (bu durumda kişi hastalığın taşıyıcısıdır).
• Belini veren büyük yaralar yapabilir­ler (amipli dizanteri).
• Kapı toplardamarı yoluyla karaciğere ulaşabilirler (hepatit ya da karaciğer ap­sesi).

NASIL BULAŞIR?

Amip, sağlıklı bireylere hasta ya da taşı­yıcı insanlardan bulaşır. Maymun ve kö­peğin de hastalığı bulaştırdığı bilinmek­tedir. Kistli dışkıyla kirlenmiş yiyecek ve İçecekler en önemli bulaşma yoludur. İnsan dışkısının toprak gübresi olarak kullanıldığı bölgelerde sebzeler hastalı­ğın bulaşmasında önemli rol oynar. Su kaynaklannın kirlenmesi ve sineklerin kistleri besinlere bulaştırması da hastalı­ğın yayılmasına yol açar. Trofozoitler dış ortamda hızla öldüğünden akut amipli dizanteri olguları önemli bir teh­like yaratmaz. Ama iyileşme dönemin­deki hastaların ve taşıyıcıların dışkıla­rında bulunan kistler dış ortamda uzun süre yaşayabilir ve hastalığı yayar.

BELİRTİLERİ

Entamoeba histolytica’mn yol açtığı de­ğişikliklerin çeşitliliği nedeniyle amipli dizanteri çok değişik belirtilerle ortaya çıkabilir. Hastaların büyük bölümünde açık belirtiler yoktur. Ama dikkatli bir hasta uzun süredir belirsiz sindirim ya­kınmaları ve arada bir gelen hafif ishali olduğunu söyleyecektir.

• Amipli dizanteri. Kuluçka dönemini belirlemek zordur, çünkü enfeksiyon uzun süre sesiz kalabilir. Ortalama 2-4 hafta olan kuluçka dönemi, aylarca da sürebilir. Amipli dizanterinin akut ve kronik biçimleri vardır. Akut biçiminde hasta­lık genellikle sessiz başlar. Bağırsaklar­da hafif bir rahatsızlık duygusu vardır. Bağırsak hareketleri düzensizdir. Günde 1-2 kez sulu dışkılama görülür. Ama hastalık şiddetli sümüksü ishalle de baş­layabilir ve dışkılama 24 saatte 20-30 keze varabilir. Dışkı çok sulu ve kanlı­dır. Dışkılama öncesinde ya da sonrasın­da şiddetli karnı ağrısı duyulur. Ağrı da­ha çok inen kalınbağırsak bölgesindedir.
Ateş normal ya da çoğu zaman hafif yüksektir; çok yüksek ateş enderdir. Hastanın genel durumunun açıkça kötüleştiği görülür. Dil kuru, üzeri be­yaz ve yapışkandır. Elle yapılan karm muayenesi hastaya ağrı verir. Karaciğer genellikle büyük ve ağrılıdır. Bu belirtiler 1-2 hafta sonra gerile­meye başlar. Bazen de belirtiler tümüy­le kaybolur ve hasta iyileşir. Ama olgu­ların çoğunda iyileşme dönemlerim hastalığın yeniden alevlendiği dönemle­rin izlemesiyle hastalık kronikleşir. Akut evrenin değişmez belirtisi olaa ishal, kronik evrede, en azından geliş­miş Batı ülkelerinde görülmeyebilir. Tropikal bölgelerde hastalığın kronik j biçimi genellikle akut biçimine benzer, i Yalnız sümüksü kanlı ishalin sürmeği ve bağırsak duvarındaki yaraların kro­nikleşme eğilimi açısmdan akut tablo­dan farklıdır. Gelişmiş Batı ülkelerinde kronik amipli dizanterinin özelliği kabızlık ve ishal dönemleridir. Günde 3-4 keze çıkabilen ishal yarı sulu ya da cıvık, kötü kokulu, açık sarıdan koyu kahverengiye kadar değişen renklerde, sümüksü ve kanlıdır. Hasa i iştahsız ve güçsüzdür. Karnın alt bölümü ağrılıdır; hastanın karnını kasma nedeniyle bu bölgenin elle muayene zordur. Bazı hastalarda genel durumu gittikçe kötüleşir ama olguların çoğun­da hastalığın gerileme ve alevlenme dö­nemleri birbirini izler.
Günümüzde amipli dizanterinin, es­kiden beri alışılmış olanlann dışında da bazı biçimleri görülmektedir. Bunların başhcalan şunlardır;

• Belirtisiz amipli dizanteri: Hastalıktan çok taşıyıcılığı düşündüren hafif belirti­ler (belirsiz sindirim yakınmaları, hafif ishal) görülür.
• Amipli düzbağırsak ve sigmoit kolon iltihabı: Kalınbağırsağın son bölümü­nün iltihabıdır.
• Hafif ateşli amipli dizanteri: Hafif ateş hastalığın bu biçiminin tek belirtisi­dir. Öbür biçimlerde görülen bağırsak spazmları, sindirim borusunun ilk bölü­münde salgılama bozuklukları, karaci­ğer işlev bozuklukları, B grubu vitamin metabolizması bozuklukları gibi belirti­ler bu olgularda görülmez.
• Yalancı verem sendromu: Hafif ateş, kilo kaybı, göğüs ve sırt ağrıları yapar.
• Yalancı apandisit sendromu.
• Yalancı safrakesesi iltihabı sendromu.
• Ülser sendromu: Ağrı ve asit artışıyla onlkiparmakbağırsağı ülserini taklit eden belirtiler verir.
• Yalancı anjina pektoris sendromu: Göğüste gezici ağrılardan anjina pekto-risi andıran şiddetli ağrı krizlerine kadar değişebilen belirtiler verir.
• Kansızlık sendromlan: Kansızlık çok belirgin duruma gelerek hastalığın öbür belirtilerini örtebilir.
• Yalancı tümör sendromu: Özellikle Afrika’da sık görülür. Kalınbağırsak tü­mörlerini andıran belirtiler verir. Yapı­lan biyopside kütlenin amebom (amip düğümcüğü) olduğu anlaşılır. Amebom başta körbağırsak olmak üzere kalınba­ğırsağın her yerinde yerleşebilir.
Yukarıda sayılanlardan ayrı bir grup sendrom da amip sonrası send-romlar olarak nitelenir. Bağırsaklarda yapışıklıkların oluşması, karaciğer iş­levlerinin bozulması, spazmh kolit, pankreas ve bağırsaklarda işlev bozuk­lukları gibi bu sendromlar asalağın yaptığı lezyonlann sonucudur. Bunlar çok sık görülmez ve amibe yönelik te­daviyle iyileşmez.
Son olarak sözünü edeceğimiz çok asalaklı sendrom ise amipli dizanteriye başka asalak (gardia, kancalıkurt, tenya, askaris vb) enfeksiyonlarının da eklen­mesiyle ortaya çıkar.

Hastalığın hem akut, hem de kronik bi­çimlerinde asıl hastalığa eklenen başka sorunlar, ortaya çıkabilir. Bağırsak kana-malan, peritonite yol açan delinmeler, kalınbağırsak çevresinde apselerin oluş­tuğu kalınbağırsak çevresi iltihabı (peri-kolit), bağırsak çapının daralmasıyla or­taya çıkan ağrılı nöbetler başlıca komplikasyonlardır. Amipli karaciğer hastalığı ise yuka­rıda belirtilen apse içeriğinin karın zan ya da akciğer zarına boşalması, amiple­rin lenf ya da kan yoluyla başka organ­lara yayılması gibi komplikasyonlara yol açabilir.

TANISI (TEŞHİSİ)

Amipli dizanterinin ya da bağırsak dışı amip hastalığının tanısında çeşitli zor­luklar vardır. Yalnızca klinik belirtilere dayanarak amipli dizanteri tanısına gitmek güvenli bir yol değildir, çünkü bu hastalık bir­çok başka hastalıkla karışabilir. Hastalı­ğın özellikle ülserli kolitten ayrılması çok önemlidir. Ayırıcı tanıya varmak için amiplerin var olup olmadığı araştı­rılır. Bağırsak duvarındaki yaraların komikleşme eğilimini saptamak için de proktoskopi ve radyoloji raporları temel alınır. Tanı dışkı tahlilleriyle kesinleştirilir. Sulu dışkıda özellikle sümüksü salgıyla karışmış olarak Entamoeba histolytica asalağının beslenme evresindeki biçim­lerine rastlanır. Dışkı örneği taze olma­lı, çıkarıldıktan sonraki 5-10 dakika içinde incelenmelidir. Böylelikle amip hareketleri gözlenebilir.
Dışkı tahlili düzenli aralıklarla yine­lenir. Tahlilde Entamoeba histolytica, sağlıklı kişilerde de bulunabilen ve has­talık yapmayan başka amip türlerinden ayırt edilmelidir. Dışkı tahlili olumlu sonuç verirse hemen tedaviye başlanır. Sonuç olum­suzsa kişide amipli dizanteri olmadığını söyleyebilmek için tahlilin en az altı kez yinelenmesi ve bunların hepsinin olumsuz sonuçlanması gerekir.

Karaciğere yerleşmiş amip apsesi ta­nısına çeşitli yöntemlerle varılır:
• Karaciğer apsesinden alınan irin örne­ğinde etkenin saptanması (dışkıda Enta­moeba histolytica kistleri ya da trofozo-itlerinin saptanması da yol gösterici ola­bilir, ama bu tahlilin olumsuz sonuçlan­ması karaciğer apsesi olasılığını ortadan kaldırmaz).
• Radyolojik incelemeler. Ultrasonografi özellikle kist, apse ve tümör kütlesi arasında aynm yapmak açısından çok yararlıdır. Sintigrafı daha genel anlamda uygulanır. Bilgisayarlı tomografi ise çok değerli bir tanı aracı olmasına karşın bu hastalığın tanısında pek kullanılmaz, çünkü gereğinden fazla ayrıntı verir.
• Laparoskopi. Karın küçük bir kesikle açılarak çeşitli incelemelere olanak ve­ren bir endoskopla iç organlara ulaşılır. Bu incelemeler tanıya götürücü bilgiler sağlar.

TEDAVİSİ:

Günümüzde, amipli dizanterinin tedavi­sinde çok etkili metronidazol gibi yeni ilaçlar kullanılmaktadır. Ama hastalık bağırsak dışındaysa tedavi daha sorun­ludur. Özellikle amip apsesinde ilaç te­davisi pek yarar sağlamaz. Bu durumda hemen cerrahi girişim yapılmalıdır. Cerrahi girişim apsenin boşaltılma­sına (drenaj) yöneliktir. Apse akciğer ya da kalp zarına açılabilecek kadar bü­yüdüğünde, yani çapı 5-7 cm’yi geçti­ğinde gündeme gelir. Günümüzde genellikle birleşik teda­viler uygulanmaktadır. Genel ya da dre­naj tüpünden yerel olarak metronidazol verilmesi cerrahi girişimle ilaç tedavisi­ni birleştiren bir yöntemdir. Tedavide her 2-3 günde bir apse boşaltılarak röntgen filmi ya da ultrasonografiyle kontrol edilir. Karaciğerdeki amip apse­sinin ultrasonografiyle izlenerek yapı­lan tedavisi, tam iyileşme sağlayan en hızlı ve güvenli yöntemdir.

KORUNMA:

Amipli dizanteri bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Özellikle taşıyıcıların dene­timine büyük önem verilir. Korunma­nın bir yolu hastalığın yaygın olarak görüldüğü bölgelerde çevre temizlik koşullarının iyileştirilmesidir. Fas, Se­negal, Suriye, Hindistan ve Endonezya gibi ülkelerde 1-2 yıl kalan birçok Avrupa’da amipli dizanteri görülmekte­dir. Bu gibi durumlarda mebendazol ile yapılan koruyucu ilaç tedavisi yararlı­dır. Mebendazol yan etkilerinin azlığı ve bağırsak bakteri florasına zarar ver­memesi nedeniyle kullanılır.

KALINBAĞIRSAK DİVERTİKÜLÜ
Divertiküller bağırsak duvarının di­rencinin azalması sonucunda dışan doğru fırlayan keseciklerdir. Çoğunluk­la bezelye büyüklüğündedirler ve he­men her zaman çok sayıda bulunurlar. En çok yerleştikleri yer kalınbağırsağın inen bölümüyle, sigmoit kolondur (ka­lınbağırsağın “S” biçiminde kıvnm ya­pan bölümü). Kalınbağırsağın herhangi bir yerinde de görülebilirler.
GÖRÜLME SIKLIĞI
Divertiküller, 60 yaşın üstündeki kişile­rin yüzde 30′unda, 80 yaşın üstündeki ki­şilerin ise yüzde 40′ında görülür. Diver-tikül hastalığı erkeklerde daha sık, genel­likle kadınlardan iki kat fazla görülür.
Olguların çoğunda, hastalığın klinik bir tanımı yoktur, ama hastalık kendini belli etmeye başladığında ciddiye alın­malıdır. Çünkü ağır komplikasyonlara yol açabilir.
• Kolaylaştırıcı etmenler – Hastalığa yatkınlık sağlayan çeşitli etmenler var­dır; bunlar arasında bazıları çelişkilidir.
• Irksal etmenler – Çeşitli çalışmalar Afrika’da ve Hindistan, İran, Irak gibi Asya ülkelerinde divertikül oluşumuna çok seyrek rastlandığını ortaya koy­muştur. Burada beslenme alışkanlıkları birinci derecede Önem taşır. Batılı bes­lenme alışkanlıklarını benimseyen ülke­lerde hastalığın görülme oram yüksel­mektedir.
• Beslenme etmeni – En önemli etmen­dir. Doğal selüloz liflerinin büyük oran­da bulunduğu kepekli ekmek yiyenler­de divertikül iltihabının sık görülmedi­ği ortaya konmuştur. Günümüzdeki beslenme biçiminde şeker ve sindirile-meyen lifler bakımından yetersiz olan etler fazla tüketilmektedir.
• Kalıtsal etmenler – Bazı ailelerin bü–tün üyelerinde divertikül İltihabı görül­düğü için hastalığın oluşumunda kalıtsal etmenlerin bulunabileceği ileri sü­rülmüştür.
• Öbür etmenler – Akut ya da kronik kalınbağırsak iltihapları, dizanteri, amip enfeksiyonu vb hastalıkların di­vertikül iltihabına yol açabileceği düşü­nülmüş, ama kanıtlanamamıştır.
Divertikül iltihabının, bacak varisi, basurlar, diyafram fıtıkları gibi değişik hastalıklarla aynı klinik tablo çerçevesin­de değerlendirilmesine yönelik girişim­ler olmuştur. Bu hastalıkların kasların genel ve tekil bir hastalığından çok yaşlı­lığa bağlanabileceği düşünülmektedir.
Divertikül iltihaplan safrakesesi taş­larıyla ve şişmanlıkla İlişkilendirilmiştir. Bunlar yağlar bakımından zengin ve sin-dirilemeyen lifler bakımından yetersiz bir beslenmeden kaynaklanan safrakese­si işlev bozukluğunun sonucudurlar.

KLİNİK BİÇİMLER
Kalınbağırsak divertikülü iltihabının iki temel tipi vardır:
• Doğumsal biçimler – Özellikle gençlerde görülür; bütün kalınbağırsağı ilgi­lendirir ve sıklıkla aynı ailenin bireyle­rinde ortaya çıkar.
• Edinilmiş divertikül iltihapları – Di­vertikül fıtıklarının oluşumunu kolay­laştıran en önemli neden kalınbağırsak içi basmcm artmasıdır. Bağırsağın çapı küçüldükçe basınç daha yükselir ve böylece, normalde çapı küçük olan ve kas duvarı esnekliği fazla olmayan sig­moit kolonun içindeki basınç artışı da­ha kolay gerçekleşir. Hastalığın bu or­ganda daha sık rastlanmasının nedeni budur. Basınç, gaz ve besinlerin bağır­sakta mayalanması sonucunda da artar.
BELİRTİLERİ
İlk evre, kalınbağırsakta divertiküllerin , oluşmasıdır; klinik bir belirtisi yoktur * Herhangi bir başka nedenle ve özellikle * işlevsel bağırsak hastalığı belirtileri gö-rüldüğünde kalınbağırsak röntgenlerin-) de rastlantı sonucu fark edilir. Hastalı-; ğın bu ilk evresinde divertiküîler ser­besttir ve düzenli biçimde normal bir geçişle içleri boşalır. Kalınbağırsağın , f!. kontrast madde verilerek görüntülen- ”•<•* meşinde çok sayıda divertikülün varlığı saptanabilir; bu durumda kalınbağırsa­ğın divertilcül hastalığından söz edilir, îçi kontrast maddeyle dolan divertikül­ler röntgen filminde özgül bir görüntü verirler. Dipleri düzenlidir ve boyunları görülebilir; genellikle aşın kasılmış gö­rünümdeki bir kalınbağırsak bölümün­de yerleşmişlerdir.
Hastalığın gidişi sırasında divertikül iltihabına rastlanabilir. Bu olgu başlıca iki evreye ayrılır:
• Nezlesel ya da iltihabi evre – Bu ev­rede divertiküller bir boşaltım bozuklu­ğu nedeniyle irinle doludur. Kalınba­ğırsağında divertikül olduğu bilinen bir hastada, aşağıdaki klinik belirtilerin gö­rülmesi durumunda nezlesel bir divertikül iltihabı düşünülmelidir: Alışılagel­miş belirtiler şiddetlenir. Örneğin kar­nın sol alt bölümüne yerleşen sancılar geceleri daha çok artar ve hastanın uyu­masını engeller. Kanlı ve sümüksü dış-kılamayla da seyredebilen ishal görülür. Akyuvarların sayısında ve alyuvar çök­me hızında (sedimantasyon) artış olabi­lir. Karında ele gelen bir kütle yoktur ve makat yoluyla yapılan muayenede bir bozukluk saptanmaz. Bu evrede di-vertikül iltihabı, ilaç ve istirahatle bir­likte uygulanan tıbbi tedaviye iyi yanıt verir. Röntgende, dibi daha az düzerdi ama kontrast maddeyle iyi bir biçimde dolan divertiküller görülür. • İrinli divertikül iltihabı – Bir sonraki evredir. Yapısal olarak divertikülün boynunun kapanmasıyla tanımlanır; röntgen filminde, divertiküllerin kont­rast maddeyle hemen hiç dolmadığı gö­rülür. Bu evre nezlesel divertikül iltiha­bının yeterli tedavi görmemesinin ve hastanın iyi bakılmamasının doğrudan sonucu olarak değerlendirilir.
Karın kaslarının tam anlamıyla is­temsiz kasılmasının eklenmesiyle klinik tablo daha da ağırlaşır. Genellikle kar­nın sol alt bölümündeki bu istemsiz ka­sılma sol apandisit olarak adlandırılır. Ayrıca yüksek ateş ve bazen tam olma­yan bir tıkanmayla birlikte belirgin bir mikrobik hastalık tablosu ortaya çıkaf. Bu evrede karında ele gelen bir kütle yoktur. Lavmanla kontrast madde veri­lerek röntgen çekilmesi tehlikeli sayılır. Gerekli durumlarda radyoskopiyle izle­nerek ve düşük bir basınçla kontrast madde Verilebilir.
GELİŞİMİ
Hastalığın gelişimi sırasında değişik komplikasyonlar görülebilir: • Delinme ve karın zarı iltihabı – Ka­lınbağırsaktaki ilişkili olduğu bölümden ayrılan divertikül kendi basma irinle dolmaya devam eder. Kalınbağırsak çevresinde mikrobik bir yayılma gelişir ve yalancı tümoral görünümü olayın kanserle karıştırılmasına neden olur. Karın zan iltihabı karnın bir bölgesinde sınırlı kalabilir (sınırlı delinme) ya da irinle dolu divertikül karın boşluğuna açılarak (serbest delinme) bütün karın zarına yayılabilir (peritonit). Bu evrede karında kütle ele gelir; leğen (pelvis) muayenesiyle de fark edilir. Baryumun karın zarına olası geçiş tehlikesi nede­niyle, kalınbağırsağa suda eriyen kont­rast maddeler verilmesi Önerilir.
• Tıkanma – Kalınbağırsak iltihabına bağlı bir darlık nedeniyle mekanik tı­kanma ya da karın zan iltihabı duru­munda görülen işlevsel tıkanma olmak üzere iki biçimde ortaya çıkar.
• Fistül (akarca) – Seyrek olarak orta­ya çıkar ve uygun bir tedaviyle önlene­bilir. İrinle dolan divertikülün bir ke­nardan patlayarak akması sonucunda oluşur. Fistüller çevredejd organlara ve özellikle çok yakın olan idrar kesesine akar. Bu durumda idrarla birlikte gaz ve dışkı çıkarılır. Öbür fistül yollan de­riye, hazneye, incebağırsağa ve körba-ğırsağa doğru gider, Röntgen ile yapı­lan inceleme fistül yollarının görülme­sini sağlar. Kalınbağırsak ve idrar kese­si fistülleri çeşitli idrar kesesi enfeksi­yonlarına yol açar.
• Kanamalar – Divertiküllerin damar bakımından zengin yapılan nedeniyle kanamalar oldukça sık ortaya çıkar. Kanama öncesinde genellikle bir ku­luçka dönemi vardır. Çoğunlukla ani olarak koyu kırmızı kan çıkanını görü­lür. Bu kan kaybı düzenli rektal muaye­neyle belirlenebilir. Endoskopiyle (iç-görgüleme) saptanabilen tümoral ne­denler saf dışı bırakıldıktan sonra tanı kesinlesin Bu kanamaların yaklaşık yüzde 75′i kendiliğinden durur, yüzde 25 olguda ise kanama yeniden ortaya çıkar. Kanama durmazsa iki tür tedavi olanağı vardır. Bunlar, bağırsak dama­rına vazo-pressin şırınga edilmesi ve cerrahi girişimdir. Birinci yöntem uy­gulandığında genellikle yineleme görü­lür. Kanamanın ilk 24 saatte iki litre­den fazla kan nakli gerektirmesi duru­munda ise hemen cerrahi girişime baş­vurulmalıdır.
Kolonoskopi kanamaya bağh teknik nedenler yüzünden genellikle başansız olur; lavmanla bağırsak temizliği sağlan­dıktan sonra denenmelidir. Kanama yeri­nin saptanması cerrahi girişime yol gös­terir. Kolonoskopinin olanaksız olduğu durumlarda, kanın çıkış noktasının belir­lenebilmesi için üst ve alt bağırsak atar­damarı röntgeninin çekilmesi gerekir.

Yukarıda belirtilen incelemeler so­nucunda da kanama alanlan tam belirlenemeyebilir ve yinelemeleri önleme­ye yönelik cerrahi bir girişime uygun yolu bulmak olanaklı olmayabilir.Divertikül incelemesi kontrast madde verilerek görüntüleme ve kolonoskopi yöntemleriyle yapılır.Röntgen, divertiküllerin varlığını ortaya koyar. Kontrast madde düşük bir basınçla verilmelidir. Öte yandan rönt­gen, tümörün kalınbağırsak çevresinde yarattığı görünümlerin ayırımı için ye­tersiz kalır. Bu durumda kolonoskopiye başvurmak gerekir. Bu yöntemin de ba­zı zorluklan vardır. Çok yüksek basınç­lı hava vermemek ve inceleme sırasın­da divertikülün içinde uzun süre kalın-maması gerekir; aksi halde divertikülün delinmesine yol açılabilir.
Sıradan bir divertikül röntgenle sap-tanmışsa, kolonoskopi gereksiz olabilir, ama kalınbağırsak darlığı olgulannda yararlıdır. Herhangi bir nedenle makat­tan kan gelmesi durumunda kanama ye­rinin saptanması ve kanamanın diver-tikülden kaynaklandığının doğrulanma­sı ya da eşlik eden bir lezyonun ortaya çıkarılabilmesi için biyopsi alınmasını sağar.
TEDAVİ
Ana hedef ağnlan ortadan kaldırmak ve normale yakın bir akımı sağlamaktır. Bunun için olağan tedaviye parafin ya­ğı (günde 2 kaşık) ve antispastik (spazm-sancı giderici) ilaçlar eklenir. Enfeksiyon ortaya çıktığında yatak isti-rahati ve sol kasık çukuruna buz torbası uygulaması gerekir. Antibiyotik tedavi­si öbür uygulamalarla birlikte yapılır; genellikle penisilinler ve başka antibi­yotikler kullanılır. Bu tedaviyle işlevsel bozukluklar birkaç günde giderilir. Bunların yarar sağlamadığı durumda cerrahi girişim uygulanmalıdır. • Cerrahi tedavi – Çeşitli nedenlerle önerilmeyen cerrahi tedavi, yeterli tıbbi tedaviye karşın, sık sık yineleyen ya da günlerce süren antibiyotik tedavisine karşın kasık bölgesindeki kütlenin var­lığını sürdürdüğü hastalara uygulanır. Nedenleri yeterince açıklanamayan id­rar yolu belirtileri gösteren hastalarda da cerrahi tedaviye başvurulabilir. Ameliyat kural olarak 50 yaşın altında­ki hastalara uygulanır.

Soru

İnce ve kalın bağırsak iltihabında (enterokolit) bacaklar şişer mi?

Cevap

Çok ağır biçimlerde uzun süreli ishal ve kusma görülür. Bu durumda bozulan su ve elektrolit dengesine protein kaybının da eklenmesi bacaklarda şişmeye yol açabilir.

BAĞIRSAK TIKANMASI:Bağırsak tıkanması, dışkının bağır­sak kanalında ilerlemesinin tam ve kalı­cı olarak engellenmesiyle ortaya çıkan bir hastalık tablosudur. Sonuçlan çok ağır olabilen, erken ve doğru tanı ile za­manında tedavi edilmediğinde Ölümle sonuçlanabüen bir hastalıktır.
Değişik bağırsak tıkanması tabloları arasında, oluşma biçimi ve hastalığın gelişme hızına göre farklılıklar görülür.Bağırsak tıkanmaları mekanik ve di­namik tıkanma olarak ikiye aynin:. Me­kanik tıkanmanın da kendi içinde akut ve subakut biçimleri olabilir. Basit ba­ğırsak tıkanması olarak da bilinen me­kanik tıkanmanın (mekanik ileus) gidişi subakut olabilir. Bu tabloda bağırsak geçişi engellendiği halde bağırsak kan dolaşımı normaldir. Mekanik tıkanma­nın Öteki türünde ise boğulan bağırsak parçası geçişi engelleyerek kangrene kadar gidebilen kan akımı bozukluklan yapar ve çok ağır bir tabloya neden olur. Aynı tablo bağırsak dönmesi (vol-vulus), bağırsak invajinasyonu ve bo­ğulmuş fıtıklarda da gelişebilir. Dinamik tıkanmanın (dinamik ileus) en sık görülen tipi, karın zan iltihapla­rında ortaya çıkan paralitik ileustur. Bu durumda bağırsak duvanndaki sinir ağı­nın felci sonucunda bağırsak kaslan ça­lışamaz. Bu nedenle bağırsak içeriğinin ilerlemesi engellenir.

MEKANİK BAĞIRSAK TIKANMASI
Bağırsak kanalı bağırsak dışı etkenler nedeniyle tıkanmıştır. Bağırsak duvan-nın dışında bulunan hastalık etkenleri bağırsak kanalına dıştan baskı yaparak bütünüyle tıkanmasına neden olur. Ge­nellikle dölyatağı, yumurtalık ya da düzbağırsak (rektum) tümörleri bulun-duklan organın dışına taşarak bağırsak duvarlanna dayanıp baskı yapar ya da karın içi ameliyatlar sonrasında gelişen yapışıklıklar bağırsağa yavaş yavaş bas­kı yaparak kanalı kapatacak düzeye ula­şabilir. Bağırsak kanalında geçişi engel­leyen hastalık bazen de bağırsak duva­rında ortaya çıkar. En sık görülen nede­ni bağırsak kanseridir. Aynca bağırsa­ğın iyi huylu tümörleri, bağırsak veremi ve Crohn hastalığı da tıkanma nedeni Bağırsak boğulması bir bağırsak kıvrımının bağırsak askısıyla birlikte kendi ekseni etrafında burkulması sonucunda oluşur. Burkulma sırasında bağırsak askısının kan damarları baskıya uğradığında kan akımı engellenir ya da bütünüyle durur. Bu nedenle boğulan bağırsak bölümündeki kan uçtaki kılcal damarlarda toplanır. Damarlar üzerindeki basınç arttıkça damar duvarlarının geçirgenliği de artar. Bunun sonucunda “sızan” kan bağırsak kıvrımının duvarlarına yayılır.
Şekilde bağırsak askısıyla birlikte bir bağırsak bölümü görülmektedir. Sağlam bağırsak kıvrımı parlak ve dolgun, bunu izleye felçli (paralitik) bölüm ise sönük ve gevşek görünümdedir. Bağırsağın ön ve arka duvarları, bağırsak içeriği ile dolu bölümler dışında birbirine yapışmış durumdadır. Felcin etkilediği bağırsak kıvrımlarında bağırsağın içindekileri boşaltmaya yönelik sığamsal (peristaltik) hareketler yapılamadığından bağırsak içeriği labilir. Son olarak, dışkı parçalarının ertleşmesi de nedenler arasında sayıl-nalıdır.
Çocuklarda görülen en önemli tıkan-na nedenleri yumaklaşan bağırsak kurt-arı, yabancı cisimler, sertleşmiş dışkı »arçası (fekalom), bağırsak ile safrake-esi arasında oluşan bir fistütden bağırsağa düşen ve bazen bütün bağırsak ka-talını tıkayacak kadar büyük olabilen afra taşlandır.Bağırsak tam olarak tıkandığında o »ölgeden gaz ve dışkı geçişi durur. İunlar tıkanmanın gerisindeki bağırsak :ıvnmlannda birikir. Bağırsak gerilir, ;enişler, içi sıvı ve gaz ile dolar. Biri-:en sıvı safra, pankreas ve bağırsak sal­alarından oluşur. Ama sıvının en inemli bölümü tıkanma noktasının gen­indeki bağırsak bölümünün aşın gerilmesiyle artan kılcal damar geçirgenliği onucunda sızan kandır. Bağırsağın bu «ölümüne damarlardan sıvı sızması, dolaşımdaki kan miktannı azaltarak Ölüm-ül bir şok tablosunun gelişimine neden olur. Aşırı gerilmiş ve tıkanma bölgesi-ıe baskı yapan bağırsak kıvnmı delinir-e, içinde biriken sıvı karın boşluğuna toşalrr ve şok tablosuna karnı zan ilti-ıabı da eklenir.Bağırsak duvarı dışındaki değişimlere bağlı tıkanma: Yumurtalık kanseri. Kanser kütlesi yumurtalıkta biçim bozuklukları yaptıktan sonra komşu organlara yayılarak, yapışıklıklar meydana getirebilir. Bu yapışıklıklardan bazıları invebağtrsağın bir bölümünü aşağıya doğru sürükleyerek burada bir köşeleşme yapar. Böylece ileumun son bölümünde tıkanma oluşur.
Bağırsak duvarı dışındaki değişimlere bağlı tıkanma: Ameliyat sonrası yapışıklıklar. Apandisit ameliyatından sonra, bölgede zamanla oluşan bir yapışıklığın ileumun bir bölümünü boğması görülüyor. Boğulan bağırsak parçası kırmızı-mor renktedir. Tıkanmanın üstündeki bölüm ise genişlemiş ve gergindir.Bağırsak duvarı hastalığına bağlı değişimlerin yol açtığı tıkanma: Bağırsak kanseri. Yatay kalınbağırsağın iç yüzeyinde, geçişi daraltan, halka biçiminde boşluğa doğru büyüyen bir tümör kütlesi gelişmiştir. Kalınbağırsak askısında oldukça büyümüş lenf bezleri gözlenir.gerilmiş bağırsak kıvrımlan ve bunların sigarası hareketleri izlenebilir. Hastanın genel durumunda hızlı ve ilerleyici bir kötüleşme gözlenir. Bağırsaklarda bü­yük miktarda sıvı toplandığından hasta­da su kaybı (dehidratasyon) gelişir. Yüz çizgileri gergindir. Dil ve dudaklar ku­rur. Tabloya ateş de eklenirse, bu bir kann zarı iltihabının belirtisidir. Bu du­rumda karın çok gergindir ve en küçük bir dokunma şiddetli ağrıya neden olur. Hastalık tablosu artık oldukça ağır bir aşamadadır. Gerekli tedavi yapılmazsa, kann zan iltihabı, kalp ve dolaşım ye­tersizliği ya da bağırsaklardan emilen zehirli maddelerin giderek artması so­nucu gelişen zehirlenme ile hasta yitirilir.

Tanı ve Tedavi
Bağırsak tıkanması tanısı, tıkanmanın gerçek nedenini bulmaktan daha kolay­dır. Bazı olgularda geçirilmiş bir kann ameliyatının keşi izi, tıkanma nedeni olabilecek ameliyat sonrası kann içi ya­pışıklıkları düşündürebilir. Tanı açısın­dan en önemli belirtiler hastanın kesin­likle gaz ve dışkı çıkaramayışıdır. Ayn-ca makattan ve koltukaltından yapılan ateş Ölçümleri arasındaki ısı farkının değerlendirilmesi tanıda yol gösterici­dir. Ateş makattan ölçüldüğünde yük­sek, koltuk altında ise normal değerlere yakındır. Durumun Önemi nedeniyle, hasta en kısa sürede hastaneye gönde­rilmelidir. Hastanede hemen hastanın şok tablosu ve sıvı yitimine yönelik te­davisine başlanır ve çekilen filmler ile tıkanma yeri ve özellikleri saptanır. Ama bazı olgularda çekilen filmler çok yararlı olmaz, yalnızca tıkanma belirti­leri saptanabilir. Bu olgularda tıkanma­nın niteliği ancak cerrahi girişim sıra­sında anlaşılabilir. Ameliyat karan ön­cesinde, tıkanma nedeninin bir fekalom (taşlaşmış dışkı parçası) olmadığından emin olmak gerekir. Fekalomlar genel­likle bağırsak tembelliği (atonik bağır­sak) olan kimselerde görülür. Makattan uygulanan bir boşaltıcı ilaç ya da lav­man ile bağırsaklar boşaltılarak bu has­talar rahatlatılabilir. Bu durum dışında hastayı kurtarmak İçin yapılacak tek iş­lem ameliyattır. Ameliyat yöntemi tı­kanmayı oluşturan etkenin tipi, yerleşi­mi ve yapısına göre belirlenir.

BAĞIRSAĞIN
BOĞULMASINA
BAĞLI MEKANİK
TIKANMA
Bağırsak boğulması olguları, bağırsak dönmesi, bir bağırsak bölümünün baş­ka bir parçası içine girmesi (invajinas-yon) ya da fıtıkların boğulması ile ger­çekleşir. İlk iki hastalık tablosu ve te­daviler bu bölümde, fıtık boğulması ise “Fıtıklar” başlığı altında incelen­miştir.

BAĞIRSAK DÖNMESİ
(BAĞIRSAK VOLVULUSU)
Bağırsak dönmesi bir bağırsak bölümü­nün kendi bağırsak askısıyla birlikte ek­seni etrafında dönmesiyle oluşur. Karın zarının bir kıvrımı olan bağırsak askısı bağırsağın belirli bölümlerinden karın boşluğunun arka duvarına uzanır. Karın zannm iki yaprakçığının birbiri üzerine kaynaşması ile oluşmuştur. İki yaprak-çığın arasında bağırsağı besleyen da­marlar bulunur. Kolayca anlaşılacağı gi­bi, dönme bölgesindeki bağırsak kıv­rımlarında kan akımı engellenir, hücre ölümü başlar ve kangrene kadar gidebi­len olaylar gelişir. Böylece, kan akımı­nın engellenmesi ile bağırsak tıkanması aynı zamanda gerçekleşir.
Bağırsak dönmesi hızlı gidişli bir hastalıktır. Erken tanı ile zamanında cerrahi girişim yapılmazsa hasta dola­şım yetmezliğinden yitirilebilir.
Bağırsak duvarı hastalığına bağlı değişimlerin yol açtığı tıkanma: Bağırsak
veremi. Bir bölümü açılmış olarak çizilen ileumun kıvrımlarındaki yapışıklıklar görülüyor. İleum dı§ duvarında tüberküller vardır. Mukoza ülserlerinin etkisiyle bağırsak duvarında büzülmeler oluşur (solda).
Bağırsak içeriğinin yol açtığı tıkanma: Yumaklaşan bağırsak kurtları. Dış kenarı boyunca açık olarak çizilen incebağırsağın son bölümünde dışarı doğru sarkan, düğümlenmiş bağırsak kurtları görülmektedir. Tıkanma nedeni bağırsak kurtlarıdır
Bağırsak duvarı hastalığına bağlı değişikliklerin yol açtığı tıkanma: Crohn Hastalığı: İleumun iltihaplı bölümünden alınan kesitte, bağırsak boşluğunu derece derece daraltan ülserler gösterilmiştir

Nedenleri
En önemli neden, bir bağırsak bölümü­nün olağandışı hareketliliğidir. Bu ha­reketlilik, ilgili bağırsak bölümünün askısının normalden uzun olmasından ya da bağırsak askısı olmaması gere­ken bağırsak bölümlerinde de askı bu­lunmasından kaynaklanır. Öteki hasta­lık nedenleri arasında, geçirilmiş ame­liyatlar sonucu oluşan karın içi yapı­şıklıklar, bağırsak tümörleri ya da ba­ğırsak askısının kronik bir iltihap so­nucu çekilmesiyle iki bağırsak kıvrı­mının birbirine yaklaşması ve bu kıv­rımların zaman içinde dönmesiyle ge­lişen tıkanmalar sayılabilir. Bağırsak dönmesinin bu son biçimi daha çok sigmoit kolonda görülür. Bağırsak dönmesinin en yaygın nedeni, sığamsı bağırsak hareketlerinin artmasıdır (hİ-perperistaltizin). Hareket artışı ishal­lerde ya da ağır yemeklerden sonra gö­rülebilir.
Hastalığın Yerleşimi
Bağırsak dönmesi en çok bağırsak ask sının bulunduğu bağırsak bölümlerir yani kalınbağırsağın son bölümü ile h cebağırsağı tutar. Normal yapısında b ğırsak askısı olmayan bir bağırsak bölı mümin dönmesi olanaksızdır. Kam arka duvarına yakın bağırsak bölüml rinde dönme görülürse, o bölümleri normalde olmaması gereken bağırs; askısı bulunduğu düşünülmelidir. K ramsal olarak, bağırsak dönmesi bağ sağın her bölümünde görülebilir. Ar yukarıda belirtildiği gibi, en çok tutul bölgeler, incebağırsak ile kahnbağırs ğın son bölümüdür.
Tanı
Karnın sağ alt kadranında dönerek \ nişleyen bağırsak kıvrımının oluştun ğu şişliğin (kütlenin) elle yapılan mı yenede saptanması tanıyı sağlar. Doğ dan çekilen karın filmlerinde bağır; tıkanması belirtileri görülebilir, ama kanmanın yapısı hakkında bilgi edin­mez. Dolayısıyla, akut karın tabii oluşturan bağırsak dönmesinin nasıl süreç sonucu geliştiği, ancak yapı cerrahi girişim sırasında saptanabilir. • İncebağırsak Dönmesi. İncebağır dönmesi, incebağırsağın bütününde rülürse genel, incebağırsağın bir b( mündeyse yerel dönme olarak adlaı rılır. Tam bağırsak dönmesinde, c bağırsak askısı üst duvarı boyunca rülür. Birinci ve sonuncu incebağn kıvrımları birbirlerinin üzerine kıvr lar. Bu kıvrımlarda önce kan bozulur. Daha sonra bağırsağın öteki bölümleri de etkilenir. İlgili bağırsak bölümü kansız kalır, mavimsi bir gö­rüntü alır ve bu durum uzun sürerse do­ku ölümü gelişir. Bağırsak dönmesinin bu tipi çok sık görülmez ve bağırsağın embriyon dönemindeki oluşum kusuru­na bağlı olarak gelişir. Bu oluşum kusu­ru bazı çocuklarda “mesenterium com-mune” adı verilen birleşik bağırsak as­kısının gelişmiş olmasından kaynakla­nır ve doğumsal bir hastalık olarak gö­rülür. Erişkin hastalarda bağırsak dön­mesi genellikle incebağırsağın bir bölümünde görülür. İncebağırsağm yalnız bir parçası kendi bağırsak askısıyla bir­likte ekseni etrafında birkaç kez döner. Dönmenin gerçek nedeni genellikle ba­ğırsak boşluğunda daralma (stenoz) ya­pan bir hastalık sürecidir. Bağırsak kıv­rımı zorlanma sonucunda bağırsak askı­sı üzerine dönmüştür. En çok üeumun son bölümünde görülür. Dönen bağır­sak bölümü biriken gaz ve sıvıdan dola­yı genişler, mavimsi bir görünüm alır ve zamanla delinebilir.
İncebağırsak dönmesinin belirtileri akut bağırsak tıkanması belirtilerinin aynıdır: Hastada tüm karna yayılan ve ağrılı noktayı tam olarak gösteremedi­ği, ani başlayan, şiddetli bir karın ağrısı ve sürekli kusma vardır. Kusmayla ön­ce besin artıkları, sonra da safra gelir Karın şiştir, gaz ve dışkı geçişi bütü­nüyle durmuştur. İlerleyici sıvı kaybı yetmezlik belirtileri oluşturabilir. Hasta acil olarak hastaneye yatırılmalı ve tek tedavi yöntemi olan cerrahi girişim uy­gulanmalıdır. • Sigmoit Kolon Dönmesi. Sigmoit kolon dönmesi, bağırsak dönmelerinin en sık görülenidir. Çünkü bağırsağm bu bölümünde dönme (volvulus) yapabile­cek birçok etken vardır: Kalınbağırsa­ğın bu bölümü bağırsak askısıyla birlik­te oldukça hareketlidir; bağırsak sıklık­la normalden uzun olabilir; kalınbağır­sağın bu bölümündeki kronik iltihaplar doku kalınlaşmasına ve bağırsak kıvrı­mı uçlarının birbirlerine yaklaşmasına yol açarak dönmeyi kolaylaştırabilir.
Bu tür bağırsak dönmelerinde de he­men dolaşım bozukluğu belirtileri görü­lür. Bükülen bağırsak kıvrımı, gaz ve sıvı birikiminden Ötürü aşın genişler, dolaşım bozukluğuna bağlı olarak mo-rarır ve üzerinde kanama odaklan görü­lür. Zamanla doku ölümü, delinme geli­şir. Bağırsak içeriği delinme noktasın­dan kann boşluğuna akarak kaim zan iltihabına yol açar. Hastanın yakınmala-n incebağırsak dönmesindeki gibidir. Sigmoit kolon dönmesinde olay daha yavaş gidişlidir.
Cerrahi Girişim
Önce laparatomi adı verilen bir ameli­yatla karın boşluğu açılır. Tıkanmanın incebağırsakta olduğu düşünülüyorsa karın boşluğu orta hatta, yukandan aşa­ğıya açılır; bağırsak dönmesi sigmoit kolonda ise kann Ön duvan düz kasının sol yanından yapılan bir kesiyle batın açılır. Tanıda bir kararsızlık varsa kann boşluğunun orta hattan açılması daha uygundur. Tıkanmaya neden olan geliş­me bulunup, incelenir. Bağırsak dön­mesinin etkilediği bağırsak parçası dü­zeltilir.
Dönme ile birlikte genellikle yapı­şıklık da geliştiğinden bağırsak kolay düzeltilemez. Etkilenen bağırsak bölü­mü kesilerek çıkartılır ve arası kesilen bağırsak uçları birbiriyle ağızlaştrnlarak kapatılır. Hasta ameliyat sonrası dönemde dikkatle izlenmelidir. Gere­kirse damar yolundan sıvı ya da kan verilir, şok ve enfeksiyona karşı tedavi uygulanır ve ameliyat edilen bağırsak bölümünün uzun süre boş ve temiz kal­ması için onikiparmakbağırsağı içeriği aspiratör adlı aygıt ile emilip çıkarılır.

BAĞIRSAK İNVAJİNASYONU
Bağırsak invajinasyonu, bir bağırsak bölümünün, hemen yanındaki bir başka bağırsak parçasının içine girmesidir. Olay öne ya da arkaya doğru gelişebi­lir, învajinasyon bölgesinde birbirinin içine girmiş üç yuvarlak yapı görülür. Bu oluşumlar dıştan içe doğru invajine eden silindir, orta silindir ve iç silindir adlarmı alırlar. İnvajinasyonda baş, kı­lıf ve yaka bölümleri bulunur. Baş iç silindirin dış bölümüdür ve katlanarak orta silindir boyunca devam eder. Orta silindirin dışa doğru devam edecek bi­çimde katlandığı yere invajinasyonun yakası denir. Dış silindirin yakadan, baş bölümü ile birleştiği noktaya kadar olan bölümüne ise invajinasyon kılıfı denir. İnvajine olan bağırsak bölümü­nün bağırsak askısı iç silindirle orta si­lindir arasında kalır. învajinasyon kat­ları arasında kalan damarlar, yaka bölü­münde baskıya uğrar. İnvajine olan bö­lümde dolaşım bozulmuştur. İlk aşama­da toplardamarlar baskıdan etkilenir. Bunun sonucunda toplardamarlarda kan akımı yavaşlar ve pıhtılaşma oluşu­mu kolaylaşır. İnvajine olan bölüm mo-rarır ve yeterli kan alamadığından renk değişimine uğrar. Kanama ve kan çö­keltileri görülür. Daha sonra baskı atar­damar dolaşımını da engeller. Doku ölümünün başlaması sonucunda invaji­ne olan parça, bağırsağın öteki bölü­münden kopar. Olay bu aşamadan son­ra iki yönde gelişebilir. Yaka bölümün­de delinmeyi önlemek amacıyla yapı­şıklıklar gelişmişse invajine olan bağır­sak parçası hiçbir zarara yol açmadan ortadan kaybolabilir. Ama çoğunlukla invajine olan bölümde gelişen kangren, bağırsak duvannı delerek ağır bir karın zarı iltihabına yol açar. Yaşamsal tehli­ke doğuran bu yaygın enfeksiyon duru­munda hastayı korumak için hemen gi­rişimde bulunulmalıdır.

Yeri
İnvajinasyonun en çok görüldüğü yer incebağırsağm son bölümü (ileum) ile körbağırsak arasındaki geçiş bölgesi­dir. İncebağırsağm son bölümü kalın­bağırsağın içine girer ve kalınbağırsa­ğın gidişini izleyerek yukarı doğru çı­kar. Buna “ileokolik invajinasyon” adı verilir.
İleum bölümleri arasındaki invaji­nasyon (ileo-ileal invajinasyon) daha az görülür. Burada incebağırsağm bir bö­lümü sonraki bağırsak bölümünün içine girer. Kalınbağırsak bölümleri arasın­daki invajinasyon çok daha az görülür.

Nedenleri
Birincil ve ikincil olmak üzere iki deği­şik invajinasyon türü bilinir. Birincisi çocukluk çağında, bağırsak hareketliliği­nin değişkenliğine bağlı olarak görülen, bağırsak diskinezisidir. Bağırsağın bir bölümü kasılarak küçülürken onu izle­yen bölüm genişler ve küçülen parça ge­nişleyen bölümün içine girer. İkincil in­vajinasyon ise daha çok erişkinlerde gö­rülür. Özellikle polip gibi saplı tümör­lerden kaynaklanan ya da başka bir ne­denle ortaya çıkan bağırsak kanalı daral­ması (stenoz) sonucunda, sürüklenen ba­ğırsak parçası invajinasyon yapar.

Belirtileri
Hastalığın başlangıç belirtileri birincil ya da ikincil tablolarda birbirinden fark­lı bir seyir gösterir. Ama her iki olayda da hastalık oldukça ciddi gidişlidir; er­ken tanı ve acil tedavi gerekir. Genişle­yen parçanın içine giren bağırsak bölü­mü çok ender olarak kendiliğinden geri çıkıp iyileşebilir. Birincil invajinasyon, küçük hastalarda aniden ortaya çıkar. Şiddetli karın ağrısı, inatçı kusma, ka­rında gerginlik en Önemli belirtilerdir. Hasta elini karnına koyunca genellikle sınırları kesin olarak belli olan, çok ağrı­lı ve uzamış bir kütle duyumsar; bu küt­le invajinasyonun kendisidir.
Bağırsak kanalında gaz ve dışkı ge­çişi tam olarak durmadan önce, tahriş olan bağırsak mukozasından salgılanan bol sünıüksü salgıyla birlikte az miktar­da kan çıkarılır. Bu kan invajinasyon bölgesinde kan dolaşımının bozulması sonucunda sızar.
Erişkinlerde ikincil invajinasyon gö­rülür ve belirtileri asıl hastalığı bastıra­rak bağırsağın bir bölümünü tıkar. İn­vajinasyon erişkinlerde birden bire or­taya çıkmaz; daha önce birçok bağırsak rahatsızlığı görülür. Ağrılar ve inatçı kabızlık dönemleri birbirini izler. Has­talık süreci başladıktan sonra, gidişi hızlanır. Hasta erken tedavi edilmezse gittikçe kötüleşir, sıvı yitimi artar, karın zan iltihabı başlar ve kısa sürede ya­şamsal tehlike ortaya çıkar.

Yabancı cisimlerin neden olduğu tıkanma:Bazen bir safra taşı bağırsak kıvrımlarının arasına düşerek, yabancı bir cisim gibi etki eder ve bağırsak tıkanıklığına neden olabilir. Safra taşının genellikle büyük ve yüzeyinin düzensiz olması, bağırsak kanalı içinde ilerlemesini engeller. Kesitte, taş ile bütünüyle tıkanmış bağırsak boşluğu görülmektedir.Bağırsak içeriğinin neden olduğu tıkanma: Taşlaşmış dışkı (felakom). Bağırsak kanalının kesitinde büyük ve kahverengi bir kütle (felakom) görülüyor. Kütlenin düzensiz yüzeyi sümüksü bir katman ve çizgi halinde kanla kaplıdır. Tıkanma öncesindeki bağırsak bölümünde zorlanma izleri vardır. Tıkanmanın altında ise Özel bir değişiklik görülmez.

Tedavi
Hasta, bağırsak tıkanmasından kuşkula-nıldığı anda hastaneye kaldınlnıalıdır. Tanıya götürücü en işlevsel inceleme yöntemi karın filminin çekilmesidir. İlk olarak doğrudan karın filmi ile tıkanma bulgusu olup olmadığı kesinleştiriiir. Tı­kanma belirtisi bulunursa, baryum sülfat gibi bir kontrast madde ile lavman yapıl­dıktan sonra çekilen karın filmiyle kesin tanıya ulaşılır. Cerrahi girişime karar vermeden önce, tıbbi tedavinin denen­mesi yararlıdır. Şoku önlemeye yönelik genel tedavi önlemleri ile invajinasyonu çözmeyi amaçlayan boşaltıcı lavman uy­gulaması başlıca tıbbi tedavi yöntemleri­dir. Tıbbi tedavinin basan oranı tanının erken konmasına bağlıdır. Tanının ge­cikmesi durumunda cerrahi girişime başvurulur. Ameliyatta karın duvarı orta hattan açılarak karın boşluğuna girilir, invajinasyonun yerleştiği bağırsak bölü­mü bulunur ve sıkışan bağırsak parçası yumuşak hareketlerle dışarı çıkartılmaya Çalışılır. Ama ilk hastalık belirtileri gö­rüldükten sonra çok zaman yitirilmişse, invajinasyonu düzeltme girişimi başarı­sız kalır ve hastalıklı bağırsak bölümü kesilerek çıkartılır; iki yanda açık kalan bağırsak uçları birbiriyle dikilerek ağız-laştrnhr ve devamlılıkları sağlanır (ert-teroenterostomi).

AMELİYAT SONRASI GÖRÜLEN BAĞIRSAK TIKANMALARI
Özenle yapılan bir cerrahi girişim son­rasında da bağırsak tıkanması görülebi­lir. Ameliyat sonrasında erken dönem­de, genellikle bağırsak duvarındaki di­kiş hattından kaynaklanan bir boğulma sonucunda mekanik tıkanma gelişebi­lir. Böyle durumlarda ayırıcı tanıya gi­dilerek, bu sonucu yaratabilecek iki et­kenin, akut mide sarkması ile mide ve bağırsak felcine bağlı paralitik gaz biri­kiminin varlığı araştırılır. Bu olgularda mideye sokulan bir sonda ile mide içe­riğinin boşaltılması hastayı rahatlatır. Ama tıkanma tanısı kesinleşirse, hasta­nın yeniden ameliyat edilmesi zorunlu­dur. Cerrahi girişim sonrası bağırsak tı­kanmaları ameliyattan 4-5 gün sonra ortaya çıkabilir. Genellikle ateş yüksel­mesi ile birlikte görülen tıkanma, ilti-habi, mekanik ya da paralitik nitelikte olabilir.
Cerrahi girişim sonrası görülen ba­ğırsak tıkanmalarında tanıya erken va­rılsa da, dokulardaki yan iyileşme tep­kimeleri sonucunda gelişen bütün yapışıklıkların yeni bir ameliyatla ortadan kaldırılabilmesi olanaksızdır, Dolayı­sıyla yeni bir ameliyat, bir yandan akut tıkanma tablosuna çözüm getirirken, öte yandan karın içinde yeni yapışıklık­lara da ortam hazırlar. Böylece her ameliyattan sonra yeni bir bağırsak tı­kanması tablosu yinelenebilir. ]]> http://www.saglik.im/bagirsak-tikanmasi/feed/ 0