BADEMCİKLERİN BÜYÜMESİ
Bademcikler çocuklarda, özellikle “len­fatik” denen yapıya sahip olanlarda ge­lişmeye yatkındır. Ağız yutak (badem­cikler) ve burun-yutakta (adenoitler) bu­lunan lenf dokusundaki bu gelişme ba­zen aşın olabilir. Büyüyen lenf dokusu öncelikle geliştiği boşlukta tıkanmaya yol açar. Aynca bu büyüme sonucu nezle tipi enfeksiyonlara yakalanma kolay­laşırken bu dokular anatomik yapıların­dan ötürü mikroplar için çok uygun bir yaşama ortamı oluştururlar.
BELİRTİLERİ
Bademciklerin ve özellikle adenoitlerin büyümesi üst solunum yollannda (bu­run ve yutak) tıkanmaya yol açar. Çoğu zaman burun kanalının yutağa bağlandı­ğı bölge (rinofarinks) tam olarak tıkanır ve çocuk sürekli ağızdan nefes almak zorunda kalır. Bu durumdaki çocuğun ağzı sürekli açıktır.
Östaki borusunun tıkanması nede­niyle gelişen ortakulak iltihabından ötü­rü solunan havanın burun süzgecinden geçmeyişinden kaynaklanan boğaz ağrı­sı ve bronşite kadar bir dizi komplücas-yon görülür. Çocukta burnun kapalı ve yutak titreşiminin yetersiz olması nede­niyle ses de değişir ve “genizden konuş­ma” başlar.
Bademciklerin büyümesiyle ağız ve yutak arasındaki geçidin daralması sonu­cu yiyeceklerin yutulması zorlaşır. Orta­ya çıkan bu bozukluklar aşın büyüyen lenf dokusunun alınması için yeterlidir. Aynca bütün bunlara ek olarak badem­cik ve adenoitlerin hemen her zaman mikroplanarak iltihaplandığı görülür. İltihaplanma kızamık ve suçiçeği gibi dö-küntülü bir çocuk hastalığından, sıradan bir soğuk algınlığından ya da grip enfek­siyonundan sonra da ortaya çıkabilir,Böylece çocuğun burun yollannda il­tihaplanma (sürekli soğuk algınlığı duru­mu), boğaz bölgesinde iltihaplanma, vü­cut sıcaklığında hafif artış, iştahında azalma, büyümesinde yavaşlama ve ku­laklarında inatçı iltihaplanma görülür.
Küçük hastalarda bademciklerin bü­yümesine bağlı tıkayıcı etkinin yanı sıra iltihaplanmalar sonucu hemen kendini belli eden bîr dizi değişiklik oluşur. Bu bozukluklar göz ardı edilirse vücut geli­şiminin bile silemeyeceği, kalıcı izler or­taya çıkar.Çocuğun yüzü soluk ve incedir. Ağ­zı her zaman açık, burun delikleri şişkin ve sümüklüdür. İştahsız, zayıf ve huy­suzdur. Genellikle işitme güçlüğü çekti­ğinden okulda dalgındır. Soğuk havalar­da kolay hastalanır. Genellikle hafif ateş, boğaz ağnsı ve bronşit görülür. Bunlar çok ağır belirtiler olmasa bile çocuğu giderek daha güçsüz bırakır. Çocuğun yaşı ilerledikçe belirginleşen bu tabloyu engellemek için hastalık bu­run ve yutağa yerleşmeden başlangıçta engellenmelidir.
Bademcik ve adenoitlerin büyümesi­ne karşı tek kesin çözüm cerrahidir. Tıb­bi tedavi ve İklim değişiklikleri az ya da çok bir iyileşme sağlayabilir. Deniz kıyı­sında yaşama, uzun sürelerle açık hava­da kalma, vitamini eksiksiz dengeli bes­lenme, kalsiyum ilaçlan ve kansızlığı önleyici başka ilaçlar çok yararlıdır.
Bademcik ve adenoitler hemen her zaman ve durumda alınabilir. Cerrahi gi­rişimi kesin biçimde engelleyen tek du­rum ender görülen ve önlenemez kana­malara yol açan hemofili hastalığıdır. Çocuğun akut seyreden bir hastalığı var­sa iyileşmesini beklemek önerilir. İlerde daha ayrıntılı biçimde açıklandığı gibi cerrahi girişim sırasında genel anestezi uygulanarak, solunum yoluyla azot pro-toksit (diazot monoksit) ve halotan gibi gazlarla oksijen verilir. Bu anestezikler yüzeysel ve hızlı narkoz etkileriyle çocu­ğun hem ameliyathane ortamından en az Ölçüde etkilenmesini hem de daha çabuk kendine gelmesini sağlar. Aynca uzun süreli girişimlerde kullanılan öbür anes-teziklerin yan etkilerini göstermezler.Girişimden sonra, ameliyat yerinde oluşabilecek kanama ve enfeksiyonlara karşı çocuğun bir hafta süreyle gözlen­mesi uygundur. Beslenmeye gelince, ço­cuğa yarı katı ya da sıvı yiyecekler veri­lir. Bunların çok sıcak ya da soğuk ol­mamasına özen gösterilir. Ağız bakımı mikrop öldürücü gargaralarla sağlanır.

ERİŞKİNDE KRONİK BADEMCİK İLTİHABI
Çocukta bademcikler (ve adenoitler) so­lunum zorluğu yarattığı ve yerel iltihap­lanmalara yol açtığı için alınır. Erişkin­lerde ise cerrahi girişim bademcik iltiha­bının böbrek ve kalp gibi uzak organlar için bir enfeksiyon odağı oluşturması durumunda gündeme gelir.Bademcikler yalnız savunma işlevini üstlenen ve bu nedenle aşın lenfosit içe­ren yapılardır. Ama bu görevlerini ko­layca yapamaz duruma gelebilir ve mik­roplarla dolabilirler.Bademciklere yuvalanan streptokok gibi mikroplar genellikle vücudun za­yıfladığı durumlarda yeterince üreme fırsatı bulur, kan dolaşımına geçip du­yarlı organlara ulaşarak genel hastalık­lara yol açarlar. Bunlar arasında, glome-riilonefrit ve akut ateşli romatizma ile kalpte (endokardit, miyokardit), eklem­lerde, merkez sinir sisteminde (köre) ve gözde (iris iltihabı) oluşan komplikas-yonlar sayılabilir.
Bu olgularda bademcikler uzak or­ganlarda hastalıklara yol açan enfeksi­yon odağına dönüşmüşlerdir. Erişkinlerdeki kronik bademcik iltihaplarında en önemli sorun, odaklaşmış bir enfeksiyo­nun var olup olmadığını saptamaktır. Bu konunun belirlenmesi cerrahi girişim açısından büyük önem taşır. Odaklaşmış enfeksiyon olgularında her iki bademci­ğin de alınması enfeksiyonu tamamen ortadan kaldıracaktır.

TANI
Öncelikle hastalığın geçmişine çok önem vermek gerekir. Akut bademcik iltihapla­rının sık sık ortaya çıkması, bademcik ve bademcik çevresinde apselerin oluşması, ateşin uzun süre düşmemesi, çabuk yo­rulma ve sürekli duyulan halsizlik ya da romatizma ve böbrek iltihabı belirtileri­nin görülmesi bademciklerde enfeksiyon odağı kuşkusunu destekler.Ağızdan yapılan yutak muayenesin­de bademciklerin dış görünümü, sanıla­nın tersine pek Önemli değildir. Bunlar genel durumun ağırlığım yansıtmayacak biçimde büyük ya da küçük görünebile­cekleri gibi az ya da çok girintili olabi­lir. Yalnız dış görünümde renk Önemli­dir. Çünkü kızarıklık derecesi hastalığın ulaştığı iltihaplanma düzeyini gösterir.Bademciklerden kendiliğinden ya da sıkılınca sıvı çıkması da önemlidir. İrinli ya da irinsiz olabilen bu sıvının varlığı odaklaşmış bir kronik bademcik iltihabının göstergesidir. Laboratuvar incelemelerinden elde edilen sonuçlar da özenle değerlendirilmelidir. Badem­cikler vücuttaki başka bir enfeksiyon odağından etkilenerek iltihaplanmış olabilir. Bu durum laboratuvar incele­meleriyle ortaya çıkarılabilir. Erişkin­lerde odaklaştığı sonucuna varılan kro­nik bademcik iltihabı olgularında böb­rek işlevlerine ilişkin bilgi edinmek için tam idrar tahlili yapılır. İdrar yoğunlu­ğunun değişmesi, albümin ya da kan (yalnızca alyuvarlar bile) bulunması bu anlamda önemli işaretlerdir.Kanın normal bileşenlerinin de (al­yuvar ve akyuvar) incelenmesi çok ya­rarlıdır. Bu yapıların sayı ya da niteli­ğindeki her değişme vücuttaki bir bo­zukluğun göstergesidir. Akyuvarların toplam sayısındaki artış akut iltihaplan­maya bağlı bir gelişmedir. Bu durum­daki hasta cerrahi girişimden önce teda­vi edilmelidir.
Sedimantasyon hızının artması, eklem ya da kalpte romatizma hastalığının geliştiğini düşündürür.
Odaklanmış organ ile hasta organ (böbrek, kalp, eklem vb) arasındaki bağ­lantı saptandıktan sonra lezyon tipini or­taya çıkaracak incelemeler yapılmalıdır.Glomerülonefrit söz konusuysa, id­rardaki yoğunluk değişmeleri testi ve kreatinin temizlenme hızı (klirens) gibi böbrek işlev testleri uygulanmalıdır. Böylece olası girişimden sonra hastayı sağlığına kavuşturacak işlemler saptanır.
Vücudun değişik yerlerinde görüle­bilen, akuttan kroniğe değişik biçimler­de ortaya çıkabilen bir romatizma hasta­lığı söz konusu ise elektrokardiyografi çekilerek kalp ve dolaşım işlevleri ince­lenmelidir.
Bademciklerde odaklanmış birincil iltihaplanmayı ortaya çıkarmaya yönelik incelemeler de vardır.

BADEMCİKLERİN VE ADENOİTLERİN ALINMASI
Bademciklerin adenoitierle birlikte alın­ması yıllar boyunca en çok uygulanan ve aynı zamanda en çok tartışılan cerra­hi girişimler arasında yer aldı. Bazı ül­kelerde yeni kuşakların bu ameliyatları geçirmesi bir dönem boyunca nerdeyse zorunlu sayıldı. Bu yapıların vücut sa­vunmasında oynadığı rol iyice göz ardı edildi. Üstelik uzmanlara ve ağırlık ka­zanan yaygın görüşe göre bu girişimin hiçbir olumsuz etkisi yoktu.
Adenoitlerin alınmasını kulak uz­manları da bir Ölçüde onaylıyorlardı. Çünkü adenoitleri aşın büyüyen çocuk­ların yaklaşık yansında ortakulak ilti­haplan görülüyordu. Genel eğilimin cer­rahi girişimden yana olması, bazen pek aşırı büyümemiş adenoitlerin bile alın­masına yol açtı.
Bademcik ve adenoitlerin alınması konusunda aşırı kuramlar yanlış uygula­malara yol açabilir. Cerrahi girişim geciktirilebiliyorsa alevlenme ve iyileşme evreleri sağlıklı biçimde değerlendirerek yeterli veriler toplanmalıdır. Yineleyen nezleli faranjitlerde cerrahi girişim ya­rarsızdır. Ayrıca bademcik ve adenoitle­ri alman bazı çocuklann daha sık bronşit olduğu da bir başka gerçektir.
Enfeksiyonlu büyük bademcikleri olan bir çocuğu uzun süre antibiyotik te­davisinde tutmak doğru değildir. Boğaz florasını değiştiren tedaviler bir süre için etkili görünebilir. Cerrahi girişim özel­likle alerjiye yatkın kişilerde çok daha dikkatli irdelenmeli ve sakınılarak uygu­lanmalıdır.
Tek tek olgular karşısında karara var­mak hiç de kolay değildir ve ameliyat kararına yol açan verileri kesin biçimde saptamak zordur. Ama gereksiz yere birçok cerrahi girişim yapıldığını Öne süre­rek bademciklerin alınmasına karşı çık­mak hatalı bir davranıştır. Olasılıkların tutarlı biçimde elenmesiyle ulaşılan cer­rahi girişim karan çocuklann sağlıklı ge­lişimi açısından büyük değer taşır.

CERRAHİ GİRİŞİMİ ENGELLEYEN DURUMLAR
Bademcik ve adenoitlerin alınmasını en­gelleyen durumlar birkaç başlık altında toplanabilir.
• Kesin engelleyici durumlar:
- Sürekli yüksek tansiyon, ağır kalp has-talıklan;
- Ağır kanama belirtileri, özellikle he­mofili.
• Geçici durumlar:
- Verem aşısından sonra 6 ay, öbür aşı­lardan sonra en az 2 ay;
- Burun-boğaz bölgesindeki akut ya da subakut hastalıklar (1-2 ay);
- Salgın dönemleri, hücresel bağışıklık sistemini baskılayan kızamık gibi has-talıklann iyileşme evresinde. Çocuk felci konusunda eski görüşler artık de­ğişmiştir. Bademcikleri alınmış çocuk­larda soğaniliğe yerleşen tipte çocuk felci olguları görülmüştür. Bu nedenle ameliyattan önce çocuk felci aşısının mutlaka yapılması gerektiği kabul edil­miştir.
• Tartışmalı ve değişken durumlar;
- Alerjik yapısı olan kişilerde çok sakı-nımlı davranmak gerekir. Ama adenoitler çok büyümüşse, antibiyotik ve aşı tedavisine karşın bademciklerdeki iltihap­lanma engellenemiyorsa cerrahi girişi­me başvurulabilir. ^jt
- Yaş genellikle belirleyici bir etkendir. Çok özel durumlar dışında üç yaşından önce cerrahi girişim yapılmaz. Erişkin­lerde yaş sının yoktur. Ama bademcik­lerdeki gerileme nedeniyle 40 yaşından sonra cerrahi bir girişim gereği büyük ölçüde ortadan kalkar.
- Gut ve şeker gibi kronik metabolizma hastalıklan cerrahi girişim kararında ay-n bir özen gerektirir.
- Romatizma cerrahi girişim için gerek­çe değildir. Ama bademcikler hastalık yapıcı bakterilerden anndınlamayacak bir yapı kazanmışsa ameliyat gerekli olabilir. v
- Ses sanatçılarının boğaz bölgesinde yapılacak cerrahi girişimlere karşı haklı görülebilecek aşırı kaygıları vardır. Ama bu girişimin ses telleri ve ses üze­rinde hiçbir etkisi yoktur.
- Damak yangı olan kişilerde bademcik ameliyatının yapılıp yapılmaması hâlâ. tartışma konusudur. Ama kulak iltihabı varsa ameliyat gerekli olabilir. Bu du­rumda geçici bir ses bozukluğu ortaya çıkabilir. Mukoza altında gizli yarık da­mak olgusu sıradan bir bademcik ameli­yatında açığa çıkarak genizden konuşma durumunu yaratabilir. Bu durum ses eği­timiyle düzeltilebilir ve ender olarak ya­rık damağa yönelik yeni bir cerrahi giri­şimi gerekli kılar.
- Yutak parestezileri bademciklerin alın­masından etkilenmez. Hekim hastayı cerrahi girişimin sınırlan konusunda uyarmalıdır. Enfeksiyon odağı ortadan kalkmasına karşın hastalıkla ilgili şikâ-;, yetler ortadan kalkmayabilir.
CERRAHİ GİRİŞİM
Adenoitlerin alınması.
- Adenoitler pek büyümemiş olsa bile yineleyen akut kulak iltihaplan, kulak zannın delinrnediği serömüköz kulak il­tihapları, irinli basit kronik kulak ilti­haplan, kulak akıntısı.
- Belirgin bir adenoit büyümesinin yol açtığı burun tıkanıklığı. 3 yaşından önce adenoitlerin alınmasını kesinlikle ba­demciklerin alınmasından ayn bir giri­şim olarak düşünmek gerekir. Daha sonra da, bu iki girişimi birleştirecek gerek­çeler yoksa aynı zamanda uygulamaktan kaçınmalıdır.
Ergenlikten sonra hemen herkesin adenoit dokusu geriler. Bu nedenle ba­demciklerin alınması girişimine zorunlu durumlar dışında adenoitler de eklenme­melidir.
• Bademciklerin alınması. Genel kabul gören gerekçeler:
- Bademcik çevresi apseleri (hastalığın yinelenmesini engellemek için cerrahi girişim zorunludur);
- Streptokok kökenli ya da bu bakteriler dışındaki etkenlere bağlı, çevre lenf dü­ğümlerini de etkileyen ve sık yineleyen anjinler;
- Kronik, sinsi bademcik iltihaplan; -Önemli bir tıkanmaya yol açan aşırı bü­yüme. Tartışmaya açık durumlar ve olgular:
- Kalp ameliyatı olacak kişiler;
- Anjinden sonra romatizma ve akut glo-merülonefrit gibi genel komplikasyonla-nn görülmesi.
CERRAHÎ GİRİŞİME HAZIRLIK
Alerjik hastalara çiçektozu mevsiminde cerrahi girişimde bulunmak sakıncalıdır.iAmeliyat öncesinde çocuk felcine karşı aşı uygulanmalıdır. Kan pıhtılaş­ması sürekli denetlenir ve gerekli du­rumlarda pıhtılaşma sağlayan ilaçlar ve­rilir. Antibiyotik tedavisi cerrahi girişi­me yol açan etkenlerle bağlantılıdır. Hasta cerrahi girişimden bir gün önce hastaneye yatar ve bademciklerin alın­masını izleyen gün hastaneden aynin.
AMELİYAT SONRASI BAKIM
Hastanın ilk günkü bakımı sürekli göze­tim altında tutulmasıyla sınırlıdır. Sızıntı biçiminde kanama olabilir. Yutulan kan daha sonra kusularak iyice koyulaşmış bir renkte dışarı atılır. Nabız, kan basın­cı, deri rengi ve konjuktivalar düzenli biçimde kontrol edilir. Ağnya bir ölçüye kadar dayanmak gerekir. İlk gün oldukça hafif ağn kesi­cilerle yetinilir, sıvı gıdalar alınır, yan­maya yol açan asitli meyve suları ve çok
tatlı içeceklerden uzak durulur. Aşamalı olarak başlatılan beslenme çocukta be­şinci gün, erişkinde ise 8′nci gün norma­le döner. Öğrenciler bir haftalık aradan sonra okula dönebilirler.

KOMPLİKASYONLAR
• Kanamalar. Anestezinin solunum bo­rusuna takılan bir tüp aracılığıyla (entü-basyon) verilmeye başlaması sonucu ka­nama kontrolü daha dikkatle yapılabil­mekte ve kanamalar çok ender durum­larda görülmektedir.
Cerrahi girişimden sonraki ilk 12 sa­at içinde süren kanamalarda hasta ame­liyathaneye alınır. Kanama bölgesine ksilokain-adrenalin kanşımı verilerek ya da adrenalinli tampon uygulanarak pıhtılaşma sağlanır. Kanama durduktan sonra kanamaya yol açan damar bağla­nabilir.
Bu önlemlerin yanı sıra gerektiğin­de kan nakli yapılarak aşın kan azalma­sı engellenir. Çocuklarda 200-400 cm3 kan kaybı önemlidir ve yerine konmalı­dır.Doğal olarak her hastanın bademcik bölgesi kontrol edildikten sonra hastane­den aynlmasına izin verilir. Bazen cer­rahi girişimi izleyen 6. günde yara kabu­ğunun düşmesiyle kanama görülebilir. Pek aşırı olmayan bu kanama ender du­rumlarda bir önlemi gerektirir.
• Enfeksiyon eklenmesi (süper enfek­siyon) ve ateş. Ateş yüksekse ya da uzun sürerse olası bir komplikasyona karşı antibiyotik tedavisi yapılır. Çok seyrek görülmekle birlikte ortaya çıka­bilecek hastalıklar arasında kulak iltiha­bı, boyun adeniti, boyun toplardamar trombozu, akciğer komplikasyonlan, endokardit, nefrit ve pnömoni sayılabi­lir. Bu nedenle yeni cerrahi girişimleri gündeme getirecek bir gelişmede he­men koruyucu penisilin tedavisi öneri­lir.
• Akciğer komplikasyonlan. Cerrahi girişim ender olarak bölgeye biriken ka­nın akciğerlere kaçmasına, bronşite, za­türreeye, hatta akciğer apsesine yol aça­bilir. Entubasyon bu kaçaklan tamamen önlemeyebilir. Anestezi uzmanı ile cer­rah arasında iyi bir iletişimin kurulması gerekir. Bu komplikasyonlar günümüz­de çok ender görülür.

Boğaz İltihabı ile bademcik iltihabı her zaman birlikte mi görülür?

Bu iki yapı arasındaki sıkı anatomik ilişki nedeniyle akut iltihaplanmalar genellikle hem boğaza hem de bademciklere yerleşir. Ama kronik durum­larda yalnızca bademcik ya da boğaz iltihaplanna daha sık rastlanır.

Bazı bölgelerde ise yeterli iyot miktarına karşın, guatr yine de gelişebilmektedir. Buna en iyi örnek ülkemizin Karadeniz Bölgesi’ndeki guatr vakalarıdır. Bazı bölgelerde ise suda yeterli iyot bulunmasına karşın, guatr vakalarına çok rastlanır. Çünkü Karadeniz halkı “Kara Lahana” denilen bir sebzeyi çok yerler. Kara lahanada ise “Guatr yapıcı” (guatrojen) denilen maddeler bulunur. Bu maddeler kandaki normal iyot düzeyine karşın tiroksin hormonunun yapımını engellerler.

Bilindiği gibi, tiroksin yapımı azalmış olan organizmada zamanla guatr gelişir. Bu hastalarda guatr, tiroksin düzeyini normal tutmaya çalıştığı ve bunda da önemli ölçüde başarıya ulaştığı için tiroksin hormonu eksikliği ve buna bağlı klinik guatr belirtileri ortaya çıkmaz. Fakat büyük guatrlar nefes borusu (trakea) ve yemek borusuna (özofagus) baskı yaparak solunum güçlüğü ve yutma güçlüğüne neden olabilirler. Guatrın tedavisi ve önlenmesi çok basittir. Denizden uzak bölgelerin içme suyuna ve sofra tuzuna belli oranlarda iyot katılarak hastalığın ortaya çıkması engellenebilir. Kara lahana, şalgam gibi içinde guatr yapıcı maddeler bulunan besinlerin daha dikkatle kullanılması etkin bir koruyucu önlemdir. Tiroksin hormononun ve/veya iyodun dışardan verilmesi tedavinin temelini oluşturur. Bu tedaviler sonucu büyümüş olan tiroit bezi, yani guatr geriler. Çok büyük ve baskıya neden olan guatr vakalarının bazılarında ise baskıyı kaldırmak amacıyla cerrahi girişime baş vurulabilir.

Hastada sesin boğuk^şması üzerine tümörden kuşkulanabilir ve ses kısıklığı “şarkıcı nodülü” denen bu küçült yumrulardan kaynaklanabilir. (Ses kısılması üst solunum yolu enfeksi­yonuna da bağlı olabilir.) Sesteki bozuk­luk zaman geçtikçe belirginleşir. Başlan­gıçta ara sıra görülürken daha sonra sü­rekli hale gelir; gırtlak iltihabında (laren-jit) kullanılan ilaç ve buğu tedavileri de sesi düzeltmez. Bu durumda laringosko-pi yapılarak incelenir ve düğümcüğün varlığı, yeri ve boyutları saptanır. Tü­müyle iyi huylu olan bu tümör çıkarıldık­tan sonra, oluşumuna neden olan etkenle­rin sürmesi durumunda yineleyebilir. “Şarkıcı nodülü” tipindeki kütlelerin büyüklüğü topluiğne başından bir pirinç tanesi boyuna kadar değişebilir. Bunlar ses tellerinin ortadaki üçte birlik bölü­mü üzerinde bakışımlı olarak gelişir; sapsızdırlar ve pembe-beyaz bir renkle­ri vardır. İltihaplanmadan kaynaklanan Öbür gırtlak polipleri genellikle tek, da­ha büyük ve saplı olur. Renkleri pembe­den koyu kırmızıya kadar değişebilir. Bunlar ses tellerinin herhangi bir nokta­sında oluşabilir. Cerrahi girişim bazı koşullarda dolaylı laringoskopiyle, yani gırtlak aynası kullanılarak ve yerel uyuşturma ile yapılır. Ameliyat basittir; küçük boyutlu tümörün bir pens yardı­mıyla çıkarılmasını içerir. İncelikli cer­rahi girişirnin gerektiği olgularda ise hasta genel anesteziyle uyutulur; ameli­yat doğrudan laringoskopi (mercek dü-zeneğiyle gırtlağın doğrudan görüntüle­mesi) ya da daha iyisi mikrolaringosko-pi yardımıyla yapılır. Mikrolaringosko-pide gırtlak kanalının mikroskopla bü­yütülmüş görünümü elde edilir. Çocuklarda ve özellikle bir yaşından küçük bebeklerde ise papillomlar çok sık görülür. Bunlar polipe benzeyen iyi huylu tümörlerdir. Ses telleri düğümcü­ğü gibi tek değil, çok sayıda ve üzüm salkımı gibi bir araya toplanmış halde bulunurlar.Bu iyi huylu tümörler büyüyerek gırtlağın hava yolunu kapatabilir ve hastanın soluksuz kalıp boğulmasına yol açabilir. Bu nedenle tanı konur kon­maz tümörlerin hemen alınması gerekir. Cerrahi girişim çocuklarda genel anes­teziyle yapılmalıdır. Genel anestezi cer­raha daha fazla zaman verdiğinden gırt­lağın tümörlerden tümüyle temizlen­mesine olanak sağlar.Günümüzde laserle tedavi de basan oranını artırmaktadır. KÖTÜ HUYLU TÜMÖRLER Kötü huylu tümör dendiğinde genellik­le kanser anlaşılır. Gırtlak kanserinin oluşumuyla ilgili kuramlar ve görüşler genel olarak kanser konusundaki görüş­lerden pek farklı değildir. Yalnız gırtlak kanseriyle ilgili birkaç kesin veri var­dır: Bu tümör daha çok erkeklerde, özelhkle de çok sigara içen erişkinlerde görülmektedir. Sigara içmenin gırtlak kanserini doğrudan oluşturmadığı düşü­nülmektedir. Ama dolaylı yoldan, yani kronik bir örselenme yaratarak gırtlakta kolayca kötü huylu bir tümörün geliş­mesine yol açabilir. BELİRTİLERİ Olguların büyük bölümü ses telleriyle ilgilidir. Ses tellerinde kanser önce se­sin değişmesine yol açarak kendini gös­terir. Bu belirti çok hafif olduğundan kolayca gözde ı kaçabilir. Bazen bu be­lirtiye kuru ve inatçı hafif bir öksürük de eşlik eder. Hastalığın ilk belirtisi olan ses kısıklığı Özellikle belli bir yaşa ulaşmış ve üstelik sigara içen bir erkek­te görülürse hekime başvurmak gerekir. Tümörün yeri ve tipi özel bir incele­meyle saptanır. Yeri ses telleri düzeyin­de (glottis bölgesi), ses tellerinin üstün­deki (glottis üstü) ya da altındaki (glot­tis altı) bir bölgede olabilir. Tipi de çe­şitlidir; gırtlağın içine doğru yayılan karnabahar tipinde, gırtlak duvarı bo­yunca mukozanın altında gelişen tipte ve yüzeyi yaralı (ülserli) tipte olabilir. Biyopsi yapılarak tümörden alınan küçük parça mikroskopla İncelendiğin­de, tümörün çoğunlukla gırtlak mukoza­sının epitelinde gelişmiş olduğu saptanır. Tümör ilk evresinde saptanmamış, yani erken tam konmamışsa ikinci evre­ye özgü belirtiler ortaya çıkar. Ses telle­ri kanserli doku tarafından tümüyle isti­la edilerek kilitlenir; bu arada ses kısık­lığı da tipik hale gelir. Tümör kütlesi karnabahar gibi yayı­lan tipteyse gırtlakta tıkanıldık yaparak şiddetli solunum güçlüğüne yol açabilir. Kanserin gırtlağın üst bölümünden yuta­ğa doğru yayılmasıyla yutkunma ve yut­ma güçlüğü belirtileri ortaya çıkar. Kanser bu dönemde gırtlakta ağrıya neden olur. Ayrıca, örneğin kulağa yan­sıyan ağrılar ortaya çıkar. İkinci evresinde de cerrahi girişimde bulunulmazsa tümör çok daha ağır olan üçüncü evreye ulaşır. Üçüncü evrede kanser gırtlağın sınırlarım çoktan aşa­cak çevre dokuları sarmış ve dördüncü evrede uzak organlara yayılmıştır BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ) Gırtlak kanserinin öngörülebilen tahmi­ni süresi değişik etkenlere bağlıdır. Bunların başında tümörün nereden kay­naklandığı, tanının ne Ölçüde erken ko­nabildiği ve uygulanan tedavi gelir; bi­rinci etken dolaylı olarak öbür ikisini de belirler. Ses tellerinden kaynaklanan bir tü­mör erken belirti verdiğinden, erken ta­nı konmasına olanak sağlar ve kötü huylu bile olsa uygun biçimde tedavi edilebilir. Ama zamanında önlem alın­mazsa tümör büyümeyi sürdürür ve ge­cikmeyle orantılı olarak iyileşme olası-hğı da azalır. Tümör gırtlakta ses telle­rinin üstündeki ya da altındaki bölge-deyse belirtiler daha geç ortaya çıkar. Bu durumda tümörün gırtlağın sınırlan dışına yayılması çok daha kolay, iyileş­me olasılığı ise daha azdır. Hastalığın gidişinde erken ve doğru tanı kadar uy­gulanan tedavi yöntemi de belirleyici rol oynar. Bazen ışın tedavisi cerrahi gi­rişim kadar iyi sonuç verebilir. Bazen başarılı sonuç almanın cerrahi girişim­den başka, yolu yoktur. Uzun dönemde daha güvenilir olması nedeniyle cerrahi girişime tıbbi tedaviden daha sık başvu­rulmaktadır. TEDAVİ Gırtlak kanserinin bir bölümünün ya da tamamının alındığı ilk cerrahi girişim­ler ameliyat sonrası görülen komplikasyonlar nedeniyle cerrahların çoğunun cesaretini kırmıştı. Ama öbür yanda ışın tedavisi de (radyoterapi) yalnızca geçici bir iyileşme sağlıyordu. İkinci Dünya Savaşı’nı izleyen yıl­larda ameliyat teknikleri yetkinleşti; bunda cerrahiye büyük destek sağlayan anestezi ve antibiyotik tedavisindeki hızlı gelişmeler çok önemli rol oynadı. Bu arada ışın tedavisi tekniklerinin de ilerlemesiyle gırtlak kanserinde iyileş­me olasılığı önemli ölçüde arttı. Günü­müzde gırtlak kanserinin iyileşme ola­sılığı, ine belirtilerin ortaya çıktığı dö­nemde erken tam konması koşuluyla bütün öbür kötü huylu tümörlerden faz­ladır. Hasta çoğunlukla sesini kaybede­cek bile olsa iyileşebilir ve uzun yıllar rahatlıkla yaşayabilir. Gırtlak kanseri terimi bu organın değişik yerlerine yerleşmiş ve yayılmış, tümünü ya da yalnızca küçük bir bölü­münü sarmış ve komşu organlara da ulaşmış çeşitli kanser türlerim anlatır. Dolayısıyla tedavi biçimleri de birbirin­den farklıdır. Uygun ve etkili tedavi yönteminin belirlenebilmesi İçin tedavi­yi üstlenen hekimin bu konuda geniş bilgi ve deneyim sahibi olması gerekir. Gırtlak kanserinde hasta organın ve lenf damarlarının olabildiğince geniş bi­çimde çıkarılmasına ancak tümör çok fazla yayılmışsa başvurulur. Eğer kanser sınırlı bir bölgedeyse gırtlağın yapısı ve lenf damarlarının dağılımı göz Önüne alınarak, yalnız o bölgeye yönelik cerra­hi girişim yapılabilir. Bu tür kısmi giri­şim1 r özellikle de sesi koruyarak çok başarılı sonuçlar verir. Tedavi yöntemle rini daha iyi açıklayabilmek için gırtlal kanserinin gelişme ve yayılımında birbİ rini izleyen üç evreyi inceleyebiliriz. Birinci evre: Tümör Örneğin se: tellerinin yalnızca bir tarafındadır. Bı durumda hem kısmi cerrahi girişim hem de ışın tedavisi yapılabilir. Doğn uygulandığında bu yöntemler çok iyi sonuçlar verir. Işın tedavisi de hastalığın bu evre sinde çok iyi sonuç verir. Işın tedavisi nin en önemli üstünlüğü hastanın sesin­de İşlevsel bir bozukluğa yol açmaması ve hastayı cerrahi girişimin sıkıntısına sokmamasıdır. En önemli sakıncası ise kanser odağmın tümüyle yok edildiğin­den emin olunamamasıdır. Ses telleri dı­şında bir yere yerleşmiş kötü huylu gırt­lak tümörleri de sınırlı bir bölgede kal­mış olması koşuluyla kısmi cerrahi giri­şimle ve ses telleri korunarak alınabilir. İkinci evre: Bu evrede tümör gırtla­ğın büyük bölümünü kaplamış, ama ağız, yutak, soluk borusu, yemek boru­su, boynun yan bölümleri gibi komşu organlara yayılmamıştır. Bu olgularda ışın tedavisi yararsız, hatta zararlıdır çünkü asıl hastalığa yönelik tedaviyi, yani cerrahi girişimi geciktirir ve sağ­lam çevre dokularında sorun yaratabile­cek lezyonlara yol açabilir. Bu tümörler yapılabilecek en köklü ameliyatın seçilmesini gerektirir. Cerra­hi girişimin amacı artık yalnızca hasta­nın bir işlevini düzeltmek değil, aynı za­manda yaşamını da kurtarmaktır. Bu yüzden tam larenjektomi yapılır, yani gırtlağın tümü cerrahi girişimle çıkarılır. Gırtlak çıkarılınca burun ve ağız boşlukları, yutak, gırtlak, soluk borusu, bronşlar ve akciğerlerden oluşan solu­num sistemi ortadan kesintiye uğrar. Bu durumda havanın soluk borusunun İçinden akciğerlere ulaşmasını sağlayacak yeni bir açıklığın (deliğin) yaratılması gerekir. Boyundan soluk borusuna delik açılması (trakeostomi) teknik açıdan görece kolay bir girişimdir. Ama burun, yutak ve gırtlağın yerine getirdiği sa­vunma işlevlerinin sürdürülmesini sağ­lamaz. Solunan havanın ısıtılması ve nemlendirilmesi, mukus salgısının mik­ropların yerleşmesini engellemesi ve epiglot adlı kapakçığın gırtlakta besin­lerin soluk borusuna kaçmasını önleme­si gibi işlevler aksayınca hastanın sü­rekli soluk borusu ve bronş hastalıkları­na yakalanması kaçınılmazdır.Gırtlağın ameliyatla alınmasından sonra en önemli değişiklik seste görü­lür. Çünkü gırtlak sesin “üreticisi” olan organdır. Yutak, burun ve ağız boşluk­ları ise hareketleriyle ve hacim değişik­likleriyle rezonatör gibi çalışır, tınlama işlevlerini yerine getirir. Hasta havayı burnundan solumadığı için koku alma duyusu önemli ölçüde zayıflar. Ama bu yakınma öbürleri ka­dar ciddi bir sorun oluşturmaz.Üçüncü evre: Bu evrede tümör gırt­lağın sınırlarım aşmış ve çevre dokula­ra, hatta deriye yayılmış olabilir. Bu tür olgularda ışın tedavisi ve cerrahi giri-Şİm yapılabilir. Bazı uzmanlar tümörün ışın tedavisiyle küçültüldükten sonra ameliyat edilmesinden yanadır. Dördüncü evre: Kanser gırtlaktan başka çevre dokuları da aşarak akciğer, beyin, yemek borusu gibi uzak bölgelere yayılmıştır. Bu durumda ışın ve ilaç teda­visiyle hastanın ömrü uzatılmaya çalışılır. GIRTLAĞI ALINMIŞ HASTAYA KONUŞMANIN YENİDEN ÖĞRETİLMESİ Cerrahi girişimle gırtlağı çıkarılmış has­taların karşılaştığı en önemli bozukluk ses kaybıdır. Bu bozukluk uygun ko­nuşma alıştırmalarıyla düzeltilebilir. Alıştırmaların amacı sindirim kanalında akciğerin yerini alacak bir hava yedeği oluşturmak ve dışarı verilen havanın yardımıyla bunun üzerinde titreşim oluş­turarak ses üretmektir. Yaratılan hava yedeği yemek borusunun üst bölümün­dedir. Burada kasılmaları istemli olarak denetlenebilen yemek borusunun ağız bölümü kasları ses telleri işlevi görür.Ameliyat sonrası tepkiler ortadan kalkar kalkmaz hiç zaman yitirmeden ses oluşturma alıştırmalarına başlamak­ta yarar vardır. Hasta önce hava yutma­yı ve ardından bunu gürültülü geğirtiler biçiminde çıkarmayı öğrenmelidir. Ha­vayı sese dönüştürmeyi başardığı za­man, dil ve dudakların uygun hareketle­riyle çeşitli sesler oluşturmayı da öğre­necektir. Alıştırmalar genel olarak iyi sonuç verir ve gırtlağı çıkarılan hastalar birkaç hafta içinde yemek borusundan çıkan yeterli bir sese kavuşurlar. Yal­nızca bazı özel durumlarda hasta ses çı­karmayı ve yeniden konuşmayı öğrene­mez. Böyle durumlarda kullanılmak üzere geliştirilmiş protezlerin pille çalı­şan elektronik titreştiricileri vardır. Bu protezler çene altına yerleştirilir ve has­tanın sözcüklere dönüştürebildiği sesin kaynağını oluşturur. Yalnız bu yolla el­de edilen ses monoton ve metaliktir.