IYELONEFRİTLER

IYELONEFRİTLER
Bakterilerin böbrek çanaklarının açıldığı böbrek havuzuna ve bu yapıla­ra destek olan dokuyu içine alan bölge­ye yerleşmesiyle oluşur.
NEDENLERİ
Böbrek enfeksiyonu hemen her zaman bakteri kökenlidir. Hastalık etkeni özel­likle Gram-negatif (Gram boyasıyla bo-yanmayan) bakteriler (başta Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), daha ender olarak, Gram-pozitif (Gram boyasıyla boyanan) bakterilerden Strep-tococcus faecalis ve öteki streptokoklar ile stafilokoklardır. Oldukça sık rastla­nan bir hastalıktır. Vücut direncinin dü­şük olduğu durumlarda ise tekhücreli (protozoon) ve mantar gibi başka mik­roorganizmaların neden olduğu piyelo-neirit sık görülür.
Mikroorganizmalar böbreğe kan yo­luyla, lenf yoluyla ya da vücudun dışın­dan idrar yolları aracılığıyla gelir.
Piyelonefritli hastanın idrarından el­de edilen bakteriler bir deney hayvanı­nın kanma verildiğinde piyelonefrit oluşması çok zordur; enfeksiyon yal­nızca hayvanda idrar akımını engelle­yen bir etken varsa ortaya çıkar. Bu so­nuç klinikte elde edilen bulgularla bir­likte değerlendirilirse, kan yoluyla ge­len mikropların sağlıklı bir böbreğe yerleşmesinin zor olduğu ortaya çıkar. Kan yoluyla gelen mikroplar yalnızca İdrar yollarında yapısal bir bozukluk olanlarda piyelonefrite yol açar.Piyelonefrit en sık mikrobun idrar yollarından yukarı çıkarak böbreğe yer­leşmesiyle oluşur. Kadınlarda idrar yo­lunun vücut dışına açıldığı nokta ile id­rar kesesi arasındaki yohm çok kısa oluşu nedeniyle mikroplar erkeklere göre daha kolayca idrar kesesine ulaşır. İdrar yollarındaki cerrahi girişim ve işlemler de mikropların girişini kolaylaş­tırır. İdrar kesesine ulaşan mikroplar burada idrar akımı olmadığından kolay­ca çoğalabilir ve enfeksiyon olasılığı artar; mikropların idrar kesesine gelme­si sistit (idrar kesesi iltihabı) ya da böb­reğe doğru ilerleyen piyelonefrite yol açar. Kimi zaman da, herhangi bir be­lirti olmadığı halde idrarda bakteri bu­lunur (bakteriüri). Normal olarak idra­rın, idrar kesesinden idrar borularına (üreter) geçişi, idrar borularının idrar kesesine girdiği yerde idrar borusunu Çevreleyen idrar kesesi kasları tarafın­dan engellenir. Bu mekanizma bozuldu­ğunda idrar, idrar kesesinden yukarı doğru akmaya başlar; kimi zaman idrar böbreklere kadar çıkabilir. İdrar yolları­nın doğuştan gelen yapı bozuklukların­da, gebelikte ve sistitte geri akım olu­şur. Akım az olsa ve böbrek havuzuna ulaşmasa bile, mikropların idrar borula­rına gelmesi piyelonefrite yol açar.Lenf yolu ile yayılım yeterince ay-dınlatılamamıştır. Bağırsak ile böbrek ve alt idrar yollan ile böbrek arasındaki lenf yollan, mikropların bu bölgeye ge­lişini kolaylaştırabilir. İdrar yolu enfek­siyonlarının büyük bir bölümünde, ba­ğırsakta yerleşen mikroorganizmaların enfeksiyondan sorumlu oluşu bu kura­mı doğrular. İdrar yolu enfeksiyonu mide bağırsak sistemi hastalıklan sonu­cunda da oluşabilir; bu durum sindirim bozukluğu olan, sık sık kabızlık çeken ve bağırsaklan düzensiz çalışanlarda görülür.
KOLAYLAŞTIRICI ETKENLER
İdrar akımını engelleyen her türlü etken piyelonefrit oluşumunda rol oynayabi­lir. Bunlann arasında idrar yollarının doğuştan gelen bozuklukları, idrar yol­lan taşları, boşaltım yollarını sıkıştıran ve idrarın birikmesine yol açan bozuk­luklar ile böbreğin yerleşim ve konu­mundaki bozukluklar sayılabilir.
Gebelik de piyelonefrit oluşumunu kolaylaştırabilir. Gebeliğin son üç ayın­da, idrar borularının kasılma gücünde azalma görülür. Bu durumun gebelikte­ki hormon düzeylerinin istençdışı hare­ket eden düz kaslann (örneğin iç organlann kaslan) kasılabilirliğini ve etkinli­ğini azaltmasına bağlı olduğu düşünül­mektedir. Ayrıca büyümüş olan dölya-tağının idrar borulannı sıkıştırması da etkili olabilir.
Öteki nedenler arasında idrar sonda­sı takılması gibi girişimler ya da idrar yollarındaki cerrahi girişimler sayılabi­lir. Bazı metabolizma hastalıklarında (şeker hastalığı ve gut) ve glomerülonefrit, nefroskleroz, polikistik böbrek gibi olgularda da komplikasyon olarak piyelonefrit gelişebilir.
BELİRTİLERİ
Akut piyelonefritte başlangıç ani ve ol­dukça tipiktir; buna karşılık kronik pi­yelonefrit sinsi gidişli ve zor tanı konan bir durumdur.
• Akut piyelonefrit – İlk belirti genel­likle ateştir. Titremelerin ardından yük­selir, hızla en üst noktasına (40°C ve üstü) erişir. Günlerce yüksek kalabilir ya da aynı gün 37oC’nin altına inebilir; düşerken aşırı terleme görülür. Daha sonra yeniden yükselebilir ya da sık sık yükselip düşer, Genellikle ateşin yanı sıra halsizlik, baş ağrısı, eklem ağrıları ve sindirim bozuklukları da görülür. Ağrı belin bir yanında yerleşir. Ağrıyan bölgenin üstüne hafifçe vurulduğunda ağn şiddetlenir. Bu belirti, doğru tam konmasını kolaylaştırır. Sık sık idrar yapma gereksinimi, idrar yaparken yan­ma ve tutukluk gibi yalanmalar vardır.Hastalık her zaman tipik belirtilerle ortaya çıkmaz, belirtilerin hafif olduğu ya da tümüyle belirtisiz tablolar da ol­dukça sık görülür.
• Hafif tablolar – Hafif ateş, halsizlik ve İdrar yapmayla ilgili önemsiz sayıla­bilecek belirtiler görülür. Bu belirtiler çoğu kez gözden kaçtığı için hastalığın gidişi bir süre sonra ağırlaşabilir. Dola­yısıyla söz konusu belirtiler ortaya çık­tığında, gerçek bir enfeksiyonun varlığı kabul edilmelidir. Bu belirtilerin yanı sıra idrarda bakteri de bulunur. • Klinik belirti vermeyen tablolar -Hastalığın varlığı, başka bir hastalık (örneğin şeker hastalığı) nedeniyle has­taneye başvuranlarda yapılan muayene ve incelemeler sonucunda ortaya çıkar. Bu durumda tanı yalnızca idrar sedimenti (çökeltisi) ^mikroskopla incelen­diğinde bol miktarda bakteri görülme­siyle konur.Hafif bir sistit dışında belirti yoktur. Tam koymak için idrarın bakteriyolojik açıdan incelenmesi gerekir. Tedavi edilmezse böbrek işlevlerinin önemli Ölçüde bozulmasına yol açabilir.
Akut piyelonefritte hastalığın gidişi böbreğin daha önceki durumuna bağlı­dır. Boşaltım sistemi sağlıklıysa, hasta­lık iyiye doğru gider. Ateş birkaç gün yüksek (39°C-40°C) kalır; sürekli aynı düzeyde ya da inişli çıkışlıdır; yavaş düşer, 8-10. güne doğru normale döner. Bu sırada ağrılar kaybolur, idrar yolla­rıyla ilgili yakınmalar düzelir. Ama id­rar yollarının mikroplardan temizlen­mesi için daha uzun bir süre gerekir. Bu nedenle, hasta düzenli aralarla kontrol edilmeli ve hastalıktan sonra da idrar sedimenti incelenmelidir.
îdrar yolları hastalıktan önce sağ-lamsa ve enfeksiyon nedeni ortadan kaldırılırsa hasta tümüyle iyileşebilir. Bunun tersi söz konusu olduğunda, has­talık yineleyebilir ve kronikleşebilir.Genel durumun Önemli ölçüde bo­zulmasına neden olan akut piyelonefrit oldukça ağır bir tabloya neden olur. Bu durum, başka bir odaktan dağılan mik­roorganizmaların idrar yollarında yer­leştiğini gösterir.Bunun yanı sıra, idrar yolu enfeksi­yonu da başka bölgelerde enfeksiyona yol açabilir. Mikropların bu biçimde yayılımı septisemi adım alır ve hemen her zaman idrar yollarına uygulanan bir girişimden sonra ortaya çıkar. Mikrop­lar daha sonra böbrek ya da karaciğere yerleşerek komplikasyona (nefrotik sendrom ya da hepatik sendrom) yol açabilir.
Nefrotik sendrom az idrar yapma (oligüri) ve kimi zaman idrarın tümüyle kesilmesiyle (amiri) ortaya çıkar. İdrar­da albümin çıkabilir (albüminüri); id­rarla vücuttan atılan üre miktan azalır.Hepatik sendromda ise sarılık görü­lür, idrar safra tuzları içerdiğinden koyu renklidir, dışkı renksizdir, kanda direkt bilirubin (suda eriyen bilirubin) artmış­tır. Olgulann çoğunda karaciğer büyük, kimi zaman da küçüktür. Karaciğerin küçük olması, hastalığın gidişinin kötü olduğunu gösterir. Her iki sendromda da kanamalar ve davranış bozuklukları (delirium) görülebilir.Hastalığın sonu, başlangıçtaki ağır tabloya karşın oldukça iyidir. İyileşme yavaş da olsa, hastalık iz bırakmaz. Ba­zen kanın böbreğin dışında özel bir ma­kinede temizlenerek zehirli maddeler­den anndınlması (hemodiyaliz) gerekir. • Piyonefrit – Kan yoluyla ya da idrar yollanyla gelen mikroplann böbrek do­kusunda yerleşmesi sonucunda oluşan irinli iltihaptır. Ani başlangıcın ardın­dan yüksek ve dalgalı ateş, genel du­rumda bozulma, sindirim bozukluklan, bel ağnlan ve kaburgayla belin arasın­da vurmayla beliren ağn gibi yaygın il­tihap belirtileri görülür.Hastalığın gidişi ağırdır. Başka böl­gelerde de apseler ortaya çıkabilir. İrin­li iltihap böbreğin çevresindeki dokula­ra yayılabilir; toplanan İrinli madde İd­rar yollanna açılarak bol miktarda irinli idrar çıkmasına neden olur.En önemli tehlike, hastalığın piyo-nefroza dönüşmesidir. Piyonefrozda böbrek dokusundaki irinli iltihap sonu­cunda irin, genişleyen böbrek çanakla-nnın içinde birikir.Enfeksiyona bağlı ağır belirtilerin yanı sıra şiddetli ve kunt bel ağrısı var­dır. Elle muayenede böbreğin son dere­ce ağrılı, gergin ve büyümüş olduğu saptanır.
Hastalığın gidişi değişken olabilir. Akut evrede ateşin yanı sıra böbrekte ağrı ve şişme vardır. İyileşme dönemle­rinde idrarla bol miktarda bakteri atılır. Hastalığın sık sık yinelemesi sonucunda böbrek dokusunun tümü yıkıma uğrar; bu durumda hastayı kurtarmanın tek yo­lu böbreğin cerrahi girişimle çıkartılma-sıdtr.
Piyonefrozda böbreği saran yağdo-kusu da iltihaplanabilir. Laboratuvar in­celemeleri böbreğin işlevlerinin bozul­duğunu gösterir. Bazı olgularda böbre­ğin işlevinin tümüyle ortadan kalkması sonucunda idrar yapımı durur (anüri).Kan bulgularındaki değişimler en­feksiyona bağlıdır; alyuvarların çökme hızı (sedimentasyon) ile akyuvarların sayısı artar. Başlıca incelemeler idrar yollarıyla ilgilidir. İdrar muayenesinde orta derecede protein atılımı (proteinü-ri) görülür. İdrar sedimentinde bol mik­tarda akyuvar saptanır. Kimi zaman al­yuvarların ya da akyuvarların silindirler oluşturacak biçimde bir araya toplandı­ğı görülür. İdrar kültürü, hastalığa ne­den olan mikroorganizmanın saptanma­sını sağlar. Böylece, başarılı tedavi için, saptanan mikroorganizmanın duyarlı ol­duğu antibiyotiğin kullanılması sağla­nır.
• Kronik piyelonefrit – Kronik piyelonefritte belirtiler oldukça karmaşıktır. Özellikle başlangıçta son derece sinsi olduğundan zaman zaman böbrek hasta­lığı akla gelmeyebilir.Hastanın öyküsünde bazı hastalıkla­rın birbirini izlemesi önem taşıyabilir. Uzun bir böbrek hastalığının ve genel­likle ilk akut enfeksiyonun ardından inatçı ve ağır gidİşli enfeksiyon nöbetle­ri gelişir. Bunlar zamanla kronikleşir ve bir süre sonra (birkaç ay, bazen de 20 yıl) ilerleyen kronik böbrek yetmezliği yerleşir; kan basıncı yükselir ve kanda­ki üre miktarı artar.
Bazı hastalarda idrar yollarında do­ğuştan gelen ya da sonradan ortaya çı­kan bir hastalık vardır. Bu hastalıkların belirtileri enfeksiyon nöbetleriyle birlik­te ortaya çıkar.Öte yandan birçok olguda önceden piyelonefriti düşündürecek hiçbir belir­ti olmayabilir. Tek başına ateşin yükselmesi, genel durumda bozulma, hal­sizlik, zayıflama, kronik sindirim bo­zukluğu ve ateş en sık rastlanan belirti­lerdir.
Bel ağrısı oldukça sık görülür; böb­rek sancısı gibi şiddetli ya da kunt ve hafif olabilir. İdrarla kan gelmesi (he-matüri) dikkati idrar yollarına çekebilir.Bazı olgularda tek bulgu yüksek tansiyondur. Bu durumda hastalığın başlangıcı gözden kaçar ve hastalık sin­si ilerler; böbrek yetmezliği belirtileri geç evrelerde ortaya çıkar.Daha tipik olgularda, kronik böbrek yetmezliği, yüksek tansiyon, kandaki üre düzeyinde artma ve idrarla protein atılımı (proteinüri) vardır. Kimi zaman yüksek tansiyon tek başına ön planda­dır; böbrek yetmezliğini düşündüren bulgulara rastlanmayabilir.Çocuklarda tanı koymak daha zor­dur; böbrek hastalığını düşündürecek hiçbir bulgu olmayabilir. Sütçocukla-rında gelişme bozukluğu, kilo kaybı, kusma ve açıklanamayan ateş görülü­yorsa piyelonefrit olasılığım düşünmek ve bu yönde incelemeler yapmak gere­kir. Büyük çocuklarda görülen belirti­ler, vitamin tedavisine yanıt vermeyen raşitizm ve kilo kaybı ya da erişkinler­de olduğu gibi varlığı rastlantı ile belir­lenen yüksek tansiyondur.
İNCELEMELER
Kronik piyelonefritte klinik belirtiler­den ya da laboratuvar bulgularından yo­la çıkarak tam koymak oldukça zordur. İncelemeler hastalığın etkin olmadığı bir evrede yapılırsa, sonuçlar tümüyle normal çıkabilir ve deneyimli bir heki­mi bile yanıltabilir. Öte yandan, etkin evrede bile idrarda bir değişiklik olma­yabilir. Böbrek dokusundaki irin biri­kintileri “kapalı” kalabilir ve idrarla dı­şarı atılamaz. Bu güçlük nedeniyle kesin tam koymak için pek çok inceleme yapılması ve bunların zaman zaman yi­nelenmesi gerekebilir, iltihabın olup ol­madığım gösteren kan tahlilleri (alyu­var çökme hızının artması, akyuvar sa­yısının artması vb) yapılmalıdır. Bunla­rın sonucu normal değerleri gösterebi­lir; ayrıca pek çok hastalık bu değerler­de değişmeye yol açabileceği için, her­hangi bir değişiklik piyelonefıitin varlı­ğım kanıtlamaz. Böbreğin işleviyle ilgi­li göstergeler, kandaki azot ve üre miktarı, hastalığın ilk evrelerinde nor­maldir. Sonraki evrelerde yükselme ol­ması, dikkati böbreğe çekebilir.
Kandaki potasyum düzeyinin düşük olması ve kandaki asit-baz dengesinin asit yönüne doğru değişmesi de Önemli olabilir. Bu belirtiler, hastalık nedeniyle böbreğin toplayıcı borucuklannda po­tasyum ve bikarbonatın tutulamadığını, böylece idrarla atıldığını gösterir. Tam genellikle idrar tahlili yapılarak konur. İdrarın özgül ağırlığının düşük olması, idrar miktarının artması ve idrarla orta düzeyde protein kaybı böbrek hastalığı­nı düşündürür. En önemli incelemeler idrar sedimcntim’n (çökeltisi) mikros­kopla incelenmesi ve idrar kültürüdür. İdrar sedimentinde bol miktarda akyu­var, ender olarak lökosit silindirleri gö­rülmesi piyelonefriti düşündürür.
îdrar kültürü, az miktarda idrarın mikropsuz bir kapta toplandıktan sonra kültür ortamına ekilerek, mikropların üretilmesi ve üreyen mikropların bakte­riyolojik açıdan tanımlanmasıdır. îdrar kültüründen elde edilen sonuç, üreyen mikroorganizmaya karşı etkili olan anti­biyotiklerin kullanılmasını sağlarsa da, idrar kültürü tanı için yeterli olmayabi­lir. İdrarın tümüyle mikropsuz koşullar altonda alınıp alınmadığı ve işlemler sı­rasında idrara dışardan mikrop bulaşma olasılığı göz Önüne alınmalıdır.
Mikroorganizmalar idrara siyek (Üretra) yoluyla ya da ciltten bulaşabi­lir. Enfeksiyon etkenini bu yolla bula­şan mikroptan ayırt etmek için, idrarın bir mililitresinde üreyen mikrop koloni­si sayısı saptanır. Mikroplar idrar kese­sinde üremek için elverişli koşullar bul­duğundan kültür ortamında çoğalmala­rını sürdürür ve idrarın mililitresindeki koloni sayısı sıklıkla 100 bini geçer. Bu sayı mililitrede 10 bin koloninin altında kalıyorsa idrara böbrekten çıktıktan sonra mikrop bulaşmıştır.Radyolojik incelemeler de tanı koy­mayı kolaylaştırır. Böbrek filmi iki böbrek arasındaki büyüklük farkım (pi-yelonefrit tek tarafhysa ya da bir böb­rekte Ötekinden daha önce başladıysa), böbreğin yüzeyindeki nedbe dokularına bağlı düzensizlikleri gösterir. Böbrek­ten süzülen iyotlu ve X-ışmlannı geçir­meyen maddenin verilmesinden sonra, böbrek çanakları ve havuzu görülebilir hale gelirse burada biçim bozukluğu ya da genişleme saptanabilir. Ayrıca, en­feksiyonun ortaya çıkmasını kolaylaştı­racak doğuştan gelen bazı yapı bozuk­lukları (Örneğin, böbreğin normal yerin­den daha aşağıda oluşu, böbrek havuzu ile idrar borusu arasındaki bağlantının daralması, idrar borusunda darlık) bulu­nup bulunmadığı anlaşılır. Özellikle erişkinlerde böbrek filminin tümüyle normal olduğu piyelonefrit olguları da görülebilir.Radyolojik incelemeler de tanı koy­mayı kolaylaştırır. Böbrek filmi iki böbrek arasındaki büyüklük farkım (pi-yelonefrit tek tarafhysa ya da bir böb­rekte Ötekinden daha önce başladıysa), böbreğin yüzeyindeki nedbe dokularına bağlı düzensizlikleri gösterir. Böbrek­ten süzülen iyotlu ve X-ışmlannı geçir­meyen maddenin verilmesinden sonra, böbrek çanakları ve havuzu görülebilir hale gelirse burada biçim bozukluğu ya da genişleme saptanabilir. Ayrıca, en­feksiyonun ortaya çıkmasını kolaylaştı­racak doğuştan gelen bazı yapı bozuk­lukları (Örneğin, böbreğin normal yerin­den daha aşağıda oluşu, böbrek havuzu ile idrar borusu arasındaki bağlantının daralması, idrar borusunda darlık) bulu­nup bulunmadığı anlaşılır. Özellikle erişkinlerde böbrek filminin tümüyle normal olduğu piyelonefrit olguları da görülebilir.
GİDİŞİ
Zamanında uygulanan akılcı bir tedavi ile uygun antibiyotik kullanımı enfek­siyona yol açabilen tıkanmalar ve olası enfeksiyon odaklarım ortadan kaldırdı -ğmdan akut piyelonefrit genellikle iyi­ye gider. Böbreğin cerrahi girişimle çı­karılmasını (nefrektomi) gerektiren komplikasyonlann (piyonefroz, böbrek çevresinde apse, papilla nekrozu) orta­ya çıkmasıyla hastalığın gidişi kötüleşir.
Kronik piyelonefritte böbrekte dü­zeltilemeyen bir hasar ortaya çıktığın­dan, antibiyotiklerle tedavi olanağı ge­nellikle daha kısıtlıdır. Tedavi ancak id­rar yolu enfeksiyonlarının yinelememe­sini sağlar. Böylece yüksek tansiyon görülen olguların dışında, hastalık kli­nik olarak yıllar boyu İlerlemeyebilir. Bunlara karşın, kronik piyelonefrit, böbrek işlevlerinin gittikçe bozulduğu­nu gösterir ve böbrek yetmezliği ile kandaki üre düzeyinde yükselmenin ha­bercisidir.

TEDAVİ
İdrar yolu enfeksiyonu hafif de olsa, boşaltım sisteminde yapısal ya da işlevsel bir bozuklukla birlikte görüldüğün­de mutlaka tedavi edilmelidir.
Tedavi bilinçli olmalı, etken tümüy­le belirlendikten sonra bu etkenin du­yarlı olduğu antibiyotikler kullanılmalı­dır.
Ayrıca her olguda, altta yatan hasta­lıklar, böbreğin ve boşaltım yollarının yapısı ve İşlevleri mutlaka incelenmeli­dir. Akut piyelonefrit olgularında, idrar kültürü yapıldıktan hemen sonra, sonuç belli oluncaya değin (genellikle 24-48 saat) antibiyotik tedavisine başlanır.
Hasta uzun süredir bakteri taşıyorsa, en son üretilen mikrop göz önüne alına­rak antibiyotik verilir. İlk kez enfeksi­yon geçiriyorsa, idrar yolu enfeksiyon­larının yüzde 80′inden fazlasında etken olan Gram-negatif bakterilere karşı et­kili bir antibiyotikle tedaviye başlanma­lıdır.
Tedavinin süresi değişebilir. Genel olarak yoğun ve kısa süreli bir tedavi yeğlenir. Uzayan tedaviler ya da yeter­siz dozda antibiyotiğin uzun süre veril­mesi, ilaçlara dirençli mikroorganizma türlerinin ortaya çıkmasını kolaylaştı­rır.Akut piyelonefritli hastalarda teda­vi, idrar kültüründe mikropların üreme­si son buluncaya ve idrarla çıkan akyu­var miktarı normal sınırlara dönünceye değin sürdürülür.Kronik piyelonefritte ise, idrar yol­lan ürografi, sistografi gibi yöntemlerin yardımıyla dikkatle incelenmeli, böyle­ce idrar yollarıyla ilgili bir bozukluk varsa belirlenmeli ve bunun cerrahi bir girişimle düzeltilip düzeltilemeyeceği anlaşılmalıdır. İdrar yollarında yapısal bir engel varsa idrar yolu enfeksiyonla­rının tedaviye direnç gösterdiği ve ko­laylıkla yinelediği hatırlanmalıdır. Ya­pısal bozukluğun bulunmadığı anlaşılır­sa, etken olan mikroorganizmanın sap­tanması gerekir. Ardından, idrar yolla­rındaki mikropların, bir hücum tedavisi ve ardından gelen sürdürme tedavisi ile tümüyle yok edilmesi amaçlanır. Bu ilaçların uzun süre (birkaç ay), kullanıl­ması gerekebilir. Etken olan mikroorga­nizmaya göre idrarın asit ya da alkali ortamım değiştirmek ya da mikropların atılması için bol miktarda idrar çıkartıl­masını sağlamak gibi yardımcı önlem­ler gerekli olabilir. Alevlenme dönem­lerinde tedavi, akut piyelonefritte oldu­ğu gibidir.

BU KONUYU SOSYAL MEDYA HESAPLARINDA PAYLAŞ

Yorumlar

Henüz yorum yapılmamış.

Yorum Yaz

Yandex.Metrica